Пересмотр представлений о смерти и болезни также начался в первые годы XIX в. и был связан с исследованиями французского врача и естествоиспытателя М. Биша. В 1800 г. вышли в свет его знаменитые «Физиологические исследования о жизни и смерти». Они перевернули все прежние представления о смерти, считавшейся одномоментным актом отделения души от тела, прекращавшим жизнь и уничтожавшим вместе с нею и болезнь.
М. Биша на основании многочисленных наблюдений над телами гильотинированных убедительно доказал, что смерть это не одномоментный акт, а растянутый во времени процесс, причем процесс столь же естественный, как и жизнь, только направленный не на созидание, а на разрушение. Он установил, что процесс умирания «запускается» тремя возможными причинами — прекращением деятельности или сердца, или легких, или головного мозга — и приводит к возникновению серии последовательных и взаимосвязанных «частных смертей» в других органах и частях тела. Первыми разрушаются и прекращают функционировать структуры тела, «получающие наиболее активное питание» (центральная нервная система, слизистые оболочки), затем наступает очередь внутренних органов и, наконец, «смерть останавливает упорствующие потоки жизни» в сухожилиях и костях.
Этими открытиями М. Биша не просто развеял мрак смерти, который человечество щедро наполнило множеством мифологизированных страхов. Он вооружил врачей исследовательским методом, сыгравшим решающую роль в радикальном пересмотре традиционных представлений о болезни.
Исследования М. Биша в области изучения механизмов наступления смерти сделали очевидным, что, во-первых, если провести вскрытие в течение нескольких часов после смерти пациента, то посмертные изменения еще не успеют развиться в такой мере, чтобы исказить картину морфологических повреждений, случившихся при жизни. Во-вторых, после того как М. Биша детально описал подавляющее большинство происходящих в теле посмертных изменений, у врачей появилась возможность точно определять, какие морфологические повреждения, обнаруживаемые на вскрытии, произошли вследствие болезни, а какие — уже после смерти. Наконец, в-третьих, «Физиологические исследования о жизни и смерти» наглядно показали, что в случаях наступления смерти от случайных, не связанных с болезнью причин, обнаруживаемая на вскрытии картина морфологических повреждений отражает не терминальную стадию болезни, а какой-либо из предшествующих ей этапов.
По мере пересмотра представлений об отдельных заболеваниях накапливались данные, свидетельствующие о том, что болезнь это «не бесчинствующее в теле бытие», а совокупность структурно-функциональных изменений самого организма. Первым об этом заявил Ф. Бруссе в 1816 г.: «Нет болезней в чистом виде, есть только крик болящих воспаленных органов… Рассуждать о вымышленных существах как о вредных силах, действующих на органы и оные изменяющих, производя в них то или иное расстройство, значит принимать действия за причины…»
Однако доказать это важнейшее для медицины положение и убедить врачебное сообщество в том, что ни при болезни, ни при излечении не возникает «сила, до того не существовавшая…»; что «то же вещество, которое является носителем жизни, есть и носитель болезни»; что законы физики и химии не отменяются болезнью, а «лишь проявляются иным образом, чем это происходит в жизни здоровой», удалось лишь в 50-е годы XIX в. благодаря усилиям Р. Вирхова.
Под влиянием его работ уже в конце 50 — начале 60-х годов XIX в. произошел полный и окончательный отказ от традиционных представлений о болезни как независимой природной сущности. Для подавляющего большинства врачей болезнь стала одной из форм жизни организма, состоящей в развитии под влиянием внешних факторов цепи последовательных взаимосвязанных структурно-функциональных изменений клеток (патологический процесс), в основе которых лежали те же физиологические закономерности, что и в здоровом организме.
Постепенное изменение представлений о болезни в целом и отдельных заболеваниях в частности определило кардинальный пересмотр подходов к их диагностике. Поскольку отныне объектом диагностического исследования становились не абстрактные недоступные ощущениям живые существа, а собственно больной, его организм, возникла потребность в принципиально новых приемах и методах, позволявших выявлять происходившие в организме изменения.
Первыми были разработаны и внедрены диагностические приемы, которые могли выявлять структурные изменения внутренних органов и частей тела, так называемые физические и инструментальные методы диагностики. Начало широкого внедрения физических методов диагностики относится к первому десятилетию XIX в. и связано с именем французского врача Ж. Корвизара, возродившего практически полностью забытые со времен Гиппократа методы пальпации и непосредственной аускультации (выслушивания) органов грудной клетки. В 1808 г. он также возродил и усовершенствовал метод перкуссии[19], впервые открытый Л. Ауэнбруггером в 1761 г., но полностью отвергнутый современниками. В 1816–1819 гг. последовали выдающиеся работы ученика Ж. Корвизара Р. Лаэннека, определившие возникновение нового и чрезвычайно эффективного метода физической диагностики — опосредованной аускультации. Обнаружив феномен усиления «звуков сердца» при выслушивании его через полую трубку (стетоскоп), Р. Лаэннек на основании нескольких тысяч наблюдений выявил и детально охарактеризовал множество звуковых явлений в органах грудной полости, а затем на огромном клинико-анатомическом материале установил связь каждого обнаруженного им «патологического звука» с морфологическими изменениями в легких и сердце. Использование метода опосредованной аускультации в сочетании с перкуссией позволили уже в 30-40-е годы XIX в. обеспечить подлинный прорыв в диагностике заболеваний легких и сердца (Р. Лаэннек, Ж. Буйо, Й. Шкода).
Разработка методов инструментальной диагностики началась практически одновременно с возникновением методов физической диагностики. Первый прибор «для осмотра различных каналов и полостей человеческого тела» был изобретен Ф. Боццини (1805–1807). Далее были предложены «зеркало для маточных исследований» (Рекамье, 1818), «уретро-пузырное зеркало» (П. Сегалас, 1825) и гортанное зеркало (Б. Бабингтон, 1829). Однако эти приборы оказались далеки от совершенства и не получили распространения. Признание эндоскопии относится к 50-60-м годам XIX в. и связано с изобретением В. Крамером «ушной воронки» (1849); Г. Гельмгольцем — офтальмоскопа (1851); Л. Тюрком и И. Чермаком — ларингоскопа и Дезормо — первого эндоскопа, обеспечивавшего достаточно яркое освещение мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (1855). Изобретение эндоскопической техники обеспечило бурный прогресс в изучении заболеваний пищевода, желудка, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, женских половых органов, органов слуха и зрения и во многом способствовало выделению офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии и урологии в самостоятельные клинические дисциплины.
В 40-70-е годы XIX в. к физическим и инструментальным методам диагностики добавились методы, позволявшие выявлять не только структурные, но и функциональные изменения. Появление первой функционально-диагностической методики датируется 1844 г. и связано с именем английского врача Дж. Гетчинсона, который изобрел спирометр — аппарат, позволявший выявлять нарушения объемных и скоростных показателей внешнего дыхания. В 1854 г. К. фон Фирордтом был изобретен первый сфигмограф — прибор, позволявший осуществлять диагностику нарушений ритма сердца и изменений артериального давления. В 60-е — первой половине 70-х годов XIX в. функциональная диагностика пополнилась методиками термометрии и построения температурных кривых (Л. Траубе, Вундерлих), зондирования желудка и двенадцатиперстной кишки (А. Куссмауль, В. фон Лейбе, 1871–1872). Усилиями В. Эрба, А. Моссо, О. Розенбаха получили широкое распространение тестовые исследования, направленные на выявление нарушений отдельных функций нервной системы, получившие название «рефлексов» (сухожильные, кожные и др.). Одновременно с этим неотъемлемым компонентом врачебной работы в ведущих европейских клиниках и госпиталях становится и лабораторная диагностика: в клинических лабораториях выполнялись «общий анализ крови», «анализ мочи и мочевого осадка»; проводились исследования рвотных масс, желудочного сока, мокроты.
19
Перкуссия — метод определения физического состояния (размер, плотность, форма) внутренних органов на основе анализа звуковых явлений, возникающих при постукивании по поверхности тела над этими органами.