veuse. Il y a inversion des charges de la paroi et du milieu intracellulaire lors du passage de l’influx nerveux.
Ainsi, la membrane devient négative extérieurement, et le milieu intracellulaire positif. Un courant va s’établir entre les charges positives et négatives, et se déplacer de la portion inactive vers la portion activée dans le milieu extracellulaire et de façon inverse dans le milieu intracellulaire.
Ainsi, l’onde de propagation se propage de proche en proche sur la fibre nerveuse, mais il n’y a pas de sens préférentiel de conduction.
Propagation de l’influx dans la
fibre myélinisée. La gaine de myéline présente, de place en place, des étranglements, les noeuds de Ranvier (v. ci-dessus). Il s’agit d’une zone de faible résistance, car la gaine de myéline a une résistance élevée du fait de sa richesse en lipides.
C’est donc seulement au niveau des noeuds de Ranvier que peuvent s’effectuer les échanges ioniques qui interviennent dans les processus de dépolarisation de la membrane.
L’influx se propage donc de façon discontinue de noeud à noeud : d’où le nom de conduction saltatoire.
Les avantages de ce mode de
conduction sont d’assurer un mode de propagation rapide et de le faire de façon économique.
Plus les fibres ont un diamètre important, plus la vitesse de conduction est grande ; plus les noeuds de Ranvier sont espacés les uns des autres, plus le seuil de stimulation est bas.
Méthodes d’explorations
du système nerveux
La diversité et souvent la complexité des fonctions dans lesquelles est impliqué le système nerveux se reflètent au niveau des moyens mis en oeuvre pour l’explorer. Ceux-ci font appel à des techniques instrumentales plus ou moins élaborées, mais laissent une place extrêmement importante à l’observation de faits d’ordre clinique et à l’entretien entre le sujet et l’examina-
teur. Dans la mesure où les désordres du système nerveux peuvent avoir un retentissement sur le comportement du sujet qui en est victime, des informations supplémentaires sur son fonctionnement chez un individu donné peuvent être tirées d’une enquête portant sur son entourage. La neurophysiologie, la psychologie et la psychophysiolo-gie ont pour objet l’homme normal ; dans une perspective médicale, on peut opposer des méthodes d’investigations d’ordre psychiatrique, qui portent surtout sur les fonctions mentales, et des méthodes d’investigations d’ordre neurologique, qui, sans exclure les précé-
dentes, n’en font qu’un élément dans une démarche qui a pour objet, avant toute chose, de déceler l’existence de lésions organiques quel que soit l’échelon de celles-ci (macroscopique, microscopique, biochimique). Une autre remarque préalable est nécessaire, concernant l’enfant : dans l’appréciation d’éventuels désordres interviendra non seulement la destruction d’acquis, mais encore la limitation de progrès, et cela en se rapportant à des données chronologiques relativement précises, puisque le développement psychomoteur s’étale sur plusieurs années.
L’examen neurologique ou psychia-
trique du jeune enfant revêt de ce fait une physionomie assez particulière.
L’examen neurologique
Il représente une évaluation de l’état du système nerveux à travers les fonctions dans lesquelles celui-ci est impliqué (motilité, sensibilité, équilibre, vision, langage, etc.) ; les gestes qu’il requiert représentent un sondage qui peut être plus ou moins développé dans certaines directions, en fonction d’anomalies. Cet examen peut être mené soit à titre systématique, soit chez un sujet accusant des symptômes compatibles avec une atteinte du système nerveux ou qui la suggèrent (douleurs, vertiges, pertes de connaissance, troubles de la vue, maladresse, impotence, fourmillements, etc.). La description que fait l’intéressé de ses symptômes est évidemment subjective, mais les informations ainsi fournies sont très importantes, encore qu’elles gagnent à être confrontées avec ce que des tiers ont pu observer. Il arrive, d’ailleurs, qu’il
faille se limiter à cette source d’information en raison de l’existence, chez le malade, de troubles de la vigilance, du langage ou des fonctions intellectuelles. Quoi qu’il en soit, les éléments qui se dégagent de cette étude analytique doivent permettre soit d’exclure ou de considérer comme très peu plausible une atteinte du système nerveux, soit, au contraire, d’essayer d’en pré-
ciser le niveau (diagnostic topographique) et d’y adapter d’éventuelles investigations supplémentaires, dites
« paracliniques ». L’organisation anatomique du système nerveux est, en effet, suffisamment systématisée pour que l’on puisse très souvent localiser à une région bien définie tel ou tel ensemble de symptômes ou bien, au contraire, conclure à la dissémination des lésions. Cet élément topographique, venant s’ajouter aux renseignements concernant le mode d’installation des anomalies cliniques, permet souvent d’approcher de très près le mécanisme ou la cause des troubles. Les examens paracliniques peuvent apporter des précisions supplémentaires à ces trois niveaux sémiologique, topographique et étiologique ou physiopathologique, mais les renseignements qu’ils apportent (négatifs ou positifs) sont d’autant plus contributifs qu’ils sont mieux adaptés aux données cliniques.
L’examen neurologique se fait selon un protocole relativement strict, étant entendu qu’il doit s’adapter à l’âge du malade, à son état de vigilance et au déficit que l’on constate (on ne peut, par exemple, explorer la coordination des mouvements d’un sujet qui serait complètement paralysé).
L’EXAMEN DE LA MOTILITÉ
On étudie les mouvements spontanés du malade (lenteur ou akinésie) et l’on note l’existence éventuelle de mouvements involontaires (chorée, athé-
tose, tremblements ou secousses plus ou moins fasciculaires des muscles, mouvements stéréotypés ou non).
L’existence d’un déficit moteur (paralysie) peut être appréciée de façon globale (impotence d’un membre ou d’un segment de membre que le sujet ne peut remuer ou bien encore chute discrète), mais toujours retrouvée dans
l’épreuve des bras tendus, pratiquée chez le sujet maintenant les yeux fermés pour qu’il ne soit pas tenté, plus ou moins volontairement, de corriger cette chute. L’étude du déficit moteur peut être plus analytique si elle se fait muscle par muscle et si l’on introduit éventuellement un élément de quantification. Le bilan (ou testing musculaire) le plus généralement employé recourt à une cotation de 0 à 5 ; 0 correspond à l’absence de contractions, 1
à une contraction perceptible sans effet moteur, 2 à la possibilité d’effectuer un mouvement, la pesanteur étant éliminée, 3 à la possibilité d’effectuer un mouvement contre la pesanteur, 4 à celle d’effectuer un mouvement contre une résistance moyenne et 5 à celle d’effectuer un mouvement contre toute forte résistance (muscle normal).
La topographie du déficit moteur est un élément d’importance considérable, downloadModeText.vue.download 226 sur 625
La Grande Encyclopédie Larousse - Vol. 14
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qu’il s’agisse d’hémiplégie (déficit sur un hémicorps), de paraplégie (déficit sur les deux membres inférieurs) de tétra- ou de quadriplégie (déficit sur les quatre membres), de monoplégie (déficit sur un membre). La précision topographique peut aller au niveau de l’atteinte des seuls muscles innervés par une racine ou par un tronc nerveux (paralysie du tronc de ce nerf). La notion de fatigabilité, de variabilité du déficit dans le temps est également in-téressante. L’étude de la coordination et de l’équilibration se fait en observant la marche et la station debout les yeux successivement ouverts et fermés ainsi que grâce à des épreuves plus segmentaires, telle la manoeuvre des doigts sur le nez ou du talon sur le genou.
L’étude du tonus musculaire (semi-contraction permanente des muscles) se fait à propos des mouvements, mais aussi au repos, ce qui permet de caractériser une hypo- ou, au contraire, une hypertonie, dont la signification sera différente selon qu’elle va de pair avec un déficit moteur ou non, ou encore avec des mouvements anormaux.