L’examen
ophtalmologique
Il se fait dans un local dont on peut régler l’éclairage à volonté. Comme tout examen médical, il comporte
d’abord un interrogatoire du malade sur les troubles dont il se plaint et sur ses antécédents. Puis vient l’examen proprement dit :
— inspection générale et locale (aspect des paupières, aspect des globes à l’éclairage oblique) ;
— mesure de l’acuité visuelle de
chaque oeil de loin et de près, mesure qui comportera une étude de la réfraction oculaire (v. vision) ;
— exploration du champ visuel cen-
tral et périphérique (surtout par le pé-
rimètre de Goldmann), qui complète l’examen fonctionnel (v. vision).
On examine par ailleurs :
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La Grande Encyclopédie Larousse - Vol. 14
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— la motricité oculaire intrinsèque (pupillaire), en recherchant l’existence d’une anisocorie (différence de taille entre les deux pupilles) et en étudiant le réflexe photomoteur (v. iris) ;
— la motricité oculaire extrinsèque, en étudiant les mouvements oculaires volontaires et automatico-réflexes ;
— la sensibilité cornéenne, soit simplement avec un brin de coton, soit avec un esthésiomètre (fil de Nylon de longueur variable).
Une phase importante de l’examen
est constituée par la biomicroscopie.
Le biomicroscope, ou lampe à fente, permet d’examiner à un fort grossissement, selon une coupe optique, tous les segments du globe oculaire, surtout le segment antérieur, mais aussi le segment postérieur si l’on adapte sur le globe un verre de contact spécial. Il comporte une source lumineuse et un microscope binoculaire, qui sont solidarisés de façon à obtenir une mise au point parfaite. La source lumineuse, d’intensité variable, peut être projetée sur l’oeil sous forme d’un faisceau diffus ou d’un faisceau en fente plus ou moins fine. L’éclairage « en fente »
permet une étude en coupe de chaque élément du dioptre oculaire. Le microscope binoculaire permet une vision sté-
réoscopique (en relief).
L’examen du fond de l’oeil, ou
ophtalmoscopie, a pour objet d’étudier l’état des tuniques profondes de l’oeil : choroïde et rétine. Il est pratiqué le plus souvent après dilatation pupillaire. On peut utiliser l’examen à l’image renversée, à l’aide d’une lentille convexe et d’un miroir concave.
Grâce à l’examen avec l’ophtalmoscope à image droite, le plus habituel, on peut observer ainsi la pupille, les
vaisseaux rétiniens, la rétine ; mais, avec cette méthode, la périphérie rétinienne est difficile à examiner.
L’examen au verre à trois miroirs de Goldmann — verre de contact placé sur la cornée — permet d’étudier au biomicroscope toutes les parties du fond de l’oeil et particulièrement de la périphé-
rie. Il semble que ce soit actuellement la meilleure méthode d’examen, en vision binoculaire (donc stéréoscopique), du fond de l’oeil.
L’examen du fond de l’oeil avec un ophtalmoscope à image droite permet de mesurer, à l’aide d’un ophtalmodynamomètre, la pression de l’artère ophtalmique.
La tension oculaire est mesurée
soit avec un tonomètre à indentation, soit de préférence avec un tonomètre à aplanation monté sur une lampe à fente.
L’examen de l’angle irido-cornéen s’appelle la gonioscopie : on se sert d’un verre de contact portant un miroir plan incliné à 45°, l’examen se faisant au biomicroscope.
L’exploration des voies lacrymales consiste cliniquement en la vérification de leur perméabilité par lavage.
On dilate le point lacrymal inférieur ou supérieur par un stylet, puis on y introduit un embout monté sur une seringue remplie de sérum physiologique. Le liquide ainsi injecté doit passer dans les fosses nasales et provoquer un mouvement de déglutition. L’absence de passage signe l’imperméabilité des voies lacrymales.
Tels sont les examens cliniques les plus couramment pratiqués. D’autres explorations sont demandées plus rarement, telles l’adaptométrie, la péri-métrie statique, l’étude de la vision des couleurs. De nombreux examens cliniques sont particuliers à certaines maladies oculaires (comme le bilan orthoptique d’un strabisme) et seront étudiés dans le cadre de ces maladies.
Suivant les renseignements donnés par l’examen oculaire objectif et fonctionnel, l’ophtalmologiste sera orienté
vers tel ou tel diagnostic. Dans bien des cas, il devra confirmer ou préciser ce diagnostic en s’appuyant sur une série d’examens complémentaires.
y Les examens radiologiques
concernent essentiellement l’orbite : clichés simples de face et de profil, clichés des sinus, incidences spéciales pour la fente sphénoïdale et le canal optique ou clichés avec méthode de contraste (air [orbitographie gazeuse]
ou opacification vasculaire [artériographie carotidienne ou phlébographie orbitaire]). On peut, par ailleurs, explorer radiologiquement les voies lacrymales après injection d’un produit de contraste. Enfin, la radiologie est fondamentale dans le dépistage et la localisation des corps étrangers intra-oculaires.
y Les examens de laboratoire préciseront certains points particuliers à l’ophtalmologie : examen cytobac-tériologique des sécrétions conjonctivales, examen cytochimique de
l’humeur aqueuse après ponction de la chambre antérieure. Il faudra aussi souvent préciser l’état humoral : azotémie, glycémie, recherche de stigmates d’infection ou d’allergie.
y Les examens cliniques complémentaires, l’oeil n’étant pas isolé dans l’organisme, seront souvent nécessaires : en particulier, on aura souvent recours à l’oto-rhino-laryngologiste, au neurologue, au stomatologue, au diabétologue.
Examens spéciaux en
ophtalmologie
Certains examens récents ont été d’un apport considérable dans l’investigation ophtalmologique, en faisant progresser grandement les moyens diagnostiques du spécialiste.
y L’ultrasonographie (ou échographie) oculaire utilise la propriété qu’ont les ultrasons de se propager dans les milieux solides et liquides, et de se réfléchir à chaque frontière séparant des milieux de nature différente. La partie réfléchie est l’écho, qui est recueilli par la sonde émettrice et ré-
ceptrice d’ultrasons, et visualisé sur l’écran
d’un oscilloscope cathodique.
1. Dans l’échographie A, unidimensionnelle, la visualisation des échos sur l’écran se fait sous la forme de pics. La sonde est appliquée directement ou indirectement (sonde à embout) sur la cornée. On obtient successivement l’écho cornéen, l’écho de la face antérieure du cristallin, l’écho de la face postérieure du cristallin et l’écho du pôle postérieur du globe, lorsque la sonde est dirigée selon l’axe antéropostérieur du globe.
Les renseignements apportés sont de deux ordres.
— Renseignements biométriques. On peut, après étalonnage de l’appareil, mesurer de façon précise les différentes distances intra-oculaires (longueur totale du globe, épaisseur du cristallin, etc.).
— Renseignements diagnostiques. Parmi les lésions intra-oculaires, les ultrasons peuvent repérer celles qui présentent une saillie ou une surface suffisante, et ce quel que soit le degré de transparence des milieux oculaires. On pourra ainsi diagnostiquer un décollement de rétine ou un cancer intra-oculaire.
2. L’échographie B, bidimensionnelle, est surtout utilisée dans l’exploration de l’orbite. Les échos sont visualisés sur l’écran sous la forme de points plus ou moins lumineux suivant l’intensité de l’écho.
y L’angiographie oculaire en fluorescence consiste à individualiser les diffé-
rents territoires vasculaires de l’oeil grâce à une substance de contraste, la fluorescéine sodique. Ce produit est introduit dans la circulation générale par injection intraveineuse au pli du coude, et l’on observe son passage au niveau de l’oeil avec une lumière monochromatique bleue, qui est nécessaire pour créer le phénomène de fluorescence. Des clichés sont pris à l’aide d’un rétinographe (appareil permettant de prendre des photographies du fond de l’oeil) équipé de filtres spéciaux. La source lumineuse, intense, est fournie par un flash électronique.