При осмотре амбулаторным психиатром, Конни бледна и худа, одета в рваные джинсы и синий свитер. Ее прическа не модна, и она кажется старше своих лет. Она говорит медленно, описывая подавленное настроение и недостаток энергии. По ее словам, сын — единственная радость в ее жизни. Она может физически ухаживать за ним, но она чувствует себя виноватой, из-за того, что переполняющие ее негативные эмоции мешают ей играть с сыном. В настоящее время она не общается ни с кем, кроме него и родителей. Она чувствует себя ни на что не годной и обвиняет себя во всех проблемах неудавшейся семейной жизни, говоря, что если бы она была хорошей женой, то, может быть, Дональд перестал бы употреблять кокаин. Когда ее спрашивают, почему она оставалась с ним так долго, она объясняет, что ее родители не одобряют разводов и постоянно убеждали ее пытаться сохранить брак. Она также думает о том, как она будет жить дальше, пытаясь заботиться о сыне и одновременно работая полный рабочий день. Ей кажется, что она на это не способна. Хотя раньше для лечения депрессий применяли психостимулирующие вещества, их эффективность была ограниченна, особенно в отношении больных страдающих тяжелыми формами этого недуга. В настоящее время для лечения депрессии стимуляторы применяются редко. Вместо этого предписываются два основных класса антидепрессантов, имеющих другой механизм действия. В отличие от стимуляторов, антидепрессанты не вызывают эйфории. Первый класс — это циклические антидепрессанты. Исторически сложилось называть их трициклическими антидепрессантами из-за трехкольцевой химической структуры их ядер, однако современные антидепрессанты имеют различные химические структуры и определяются как гетероциклические антидепрессанты. Далее вы будете встречать термин циклические, которое будет относиться вообще к антидепрессантам, и трициклические, относящийся конкретно к этой группе антидепрессантов. Второй класс — это ингибиторы моноаминовой оксидазы (MAOI).
В Соединенных Штатах циклические антидепрессанты применяются в лечении депрессии чаще, чем MAOI; в Европе они употребляются примерно в равных пропорциях. Антидепрессанты представлены в таблице 8–2. Оба эти класса оказались доступными в конце 50-х. Как и в случае с другими психотропными средствами, их потенциальный антидепрессивный эффект был открыт случайно. Первоначально трициклические антидепрессанты создавались как нейролептики, a MAOI — для лечения туберкулеза. В обоих случаях антидепрессивный эффект был замечен исследователями. Например, было заме чено, что некоторые больные туберкулезом становятся более энергичными после приема MAOI. Циклические антидепрессанты и MAOI являются основными средствами в процессе биологического лечения депрессии.
Таблица 8–2. Основные нейролептики
Общее обозначение ∙ Торговое название
— Циклические антидепрессанты
Флуоксетин ∙ Prozac
Имипрамин ∙ Tofranil, Imavate, Antipress
Амитриптилин ∙ Amitril, Elavil
Дезипрамин ∙ Norpramine
Нотриптилин ∙ Aventyl, Pamelor
Доксепин ∙ Sinequan, Adapin
Протриптилин ∙ Vivactil
Амоксапин ∙ Asendin
Тримипрамин ∙ Surmontil
Кломипрамин ∙ Anafranil
Бупропион ∙ Wellbutrin
Мапротилин ∙ Ludiomil
Тразодон ∙ Desyrel
Сертралин ∙ Zoloft
Пароксетин ∙ Paxil
— MAOI
Транилципромин ∙ Parnate
Изокарбоксазид ∙ Marplan
Фенелзин ∙ Nardil
Перед тем как более детально рассмотреть трициклические антидепрессанты и MAOI необходимо изложить лежащую в основе их применения биохимическую теорию депрессии. Полагают, что депрессия является результатом дефицита биогенных аминов, в особенности, катехоламинов и серотонина, которые действуют как медиаторы центральной нервной системы (см. гл. 3). Согласно катехоламиновой теории, депрессия является результатом дефицита катехоламинов (в частности, норадреналина) в разнообразных участках нервных рецепторов мозга. Считается, что трициклические антидепрессанты блокируют обратное поглощение норадреналина из синапса. Таким образом, это вызывает увеличение концентрации норадреналина в синапсе, что и служит причиной предполагаемого дефицита этого химического медиатора в нервных рецепторах. Похоже, что этот процесс происходит в миндалевидных железах и ретикулярной части среднего мозга.
Катехоламиновая теория возникла главным образом на основе наблюдений воздействия нарколептического вещества резерпина, о котором речь шла выше, в историческом обзоре. Пациенты, принимавшие резерпин становились подавленными. Затем было обнаружено, что резерпин вызывает уменьшение концентрации норадреналина в мозге. Таким образом пришли к заключению, что это уменьшение и вызывает депрессию.
Серотониновая теория, другая центральная теория, объясняющая действие антидепрессантов, гласит, что депрессия является результатом дефицита серотонина в мозге. Люди, страдающие депрессией, имеют пониженный уровень серотонина. Так же как и в случае катехоламинов, циклические антидепрессанты предотвращают поглощение серотонина из синапса.
В то время как циклические антидепрессанты блокируют поглощение аминов, MAOI предотвращают разрушения нейромедиаторов. Фермент моноаминовая оксидаза участвует в метаболизме множества нейромедиаторов, включая норадреналин и серотонин. MAOI сдерживает этот разрушающий процесс и, как следствие, увеличивает содержание медиатора в нейроне. Таким образом, действия как циклических антидепрессантов, так и MAOI согласуются с гипотезой, что уменьшение катехоламиновой активности в мозге вызывает депрессию и что эти антидепрессанты (используя разные механизмы) обращают этот процесс вспять, поднимая уровень катехоламиновой активности.
То есть, и циклические антидепрессанты и MAOI увеличивают функциональную активность одного или более нейромедиаторов. Тем не менее наука еще весьма приблизительно представляет механизмы их действия. Одним из примеров, демонстрирующих недостаток знания, является то, что эффект действия антидепрессантов длится несколько часов, но для того, чтобы проявилось терапевтическое действие антидепрессантов требуются дни и недели. Поэтому эти теории следует рассматривать не как окончательные, а как экспериментальные.
Циклические антидепрессанты и MAOI всасываются в желудочно-кишечном тракте. Крайне редко циклические антидепрессанты принимают в виде инъекций, a MAOI всегда принимают перорально. Относительно высокие концентрации наркотика начинают действовать преимущественно на мозг, а также на другие органы. После абсорбции антидепрессанты ведут себя подобно некоторым нейролептикам, в особенности, хлорпромазину. Лучше всего изучены абсорбция и распределение циклических антидепрессантов, чем MAOI, поскольку существуют трудности с выделением метаболитов MAOI. Метаболизм обеих групп веществ происходит преимущественно в печени, а большинство продуктов распада выделяется с мочой.
Несмотря на быструю абсорбцию антидепрессантов, есть один недостаток в их использовании (замеченный выше), который заключается в том, что их клиническое действие наблюдается только через две-три недели. К сожалению, нежелательные побочные эффекты проявляются как раз на протяжении этого периода, и поэтому многие пациенты прекращают принимать его. Самые распространенные побочные эффекты применения антидепрессантов — сонливость, разнообразные холинэргические эффекты, такие как проблемы со слюноотделением, запоры, трудности с выделением мочи, расплывчатое зрение, головокружение, тахикардия. Самые распространенные побочные эффекты, связанные с употреблением MAOI — сонливость, сухость во рту, головокружение, усталость. Кроме того, использование MAOI связано с двумя другими нежелательными эффектами. Первый — это временное понижение кровяного давления при перемене позы (например, вставание из сидячего положения), а второе — ослабление сексуальной функции. Мужчины могут переживать импотенцию, трудности с эякуляцией, а женщины могут жаловаться на задержку оргазма. Использование MAOI также требует некоторых ограничений в питании. Наиболее значимые среди них это воздержание от продуктов, содержащих тирамин, таких как большинство сыров, некоторые алкогольные напитки (к примеру, сухие красные вина). Взаимодействие MAOI и тирамина может вызвать гипертензию. В конце концов, главной опасностью употребления антидепрессантов является возможность летального исхода. Превышение дозировки циклических антидепрессантов может вызвать кому, задержку дыхания, многообразные кардиологические проблемы. Следовательно, выписывать их необходимо очень осторожно, т. к. ими легко можно воспользоваться для суицида. MAOI не вызывают интоксикации, поэтому превышение их дозировки встречается редко.