В послеродовом периоде в связи с повышенной опасностью гипогликемии утренняя доза инсулина уменьшается в 2–3 раза на 2–3 дня. Особое внимание уделяется мероприятиям по профилактике гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде из-за их повышенного риска.
Лекция 9. Невынашивание и перенашивание беременности
Невынашиванием беременности называется прерывание её в сроки от момента зачатия до 37 недель беременности (259 дней) 10–25 %.
1. Ранние выкидыши – от 0 до 14 нед.
2. Поздние выкидыши – от 15 до 21 нед.
3. Преждевременные роды – с 22 нед. (154 дн.) до 37 нед. (259 дн.).
Недонашивание беременности – это прерывание её в сроки от 28 нед. (196 дн.) до 37 нед. (259 дн.); от 22 – 28 недель (154–196 дн.), от 500 г до 1000 г, которые родились живыми и пережили перинатальный период (168 ч.) называют продукт зачатия (плод). Репродуктивные потери
В репродуктивные потери включаются:
1. искусственные аборты;
2. выкидыши;
3. внематочная беременность.
Привычное невынашивание – при прерывании беременности подряд 2 раза и более.
Проблемы при невынашивании:
1. физические;
2. психические;
3. эмоциональные;
4. социальные.
Причины невынашивания крайне разнообразны, и их можно подразделить на 6 больших групп.
Медико-биологические факторы (материнские):
1. генетический;
2. эндокринный;
3. инфекционные заболевания;
4. иммунологические;
5. аномалии развития гениталий, ИЦН, травмы физические или психические, опухоли;
6. гестозы, патология беременности, неправильные положения и прикрепления плаценты.
Плодовый фактор:
1. генетические причины;
2. эндокринные;
3. инфекционные заболевания;
4. неинфекционные заболевания (ЗВРП, гипотрофия);
5. многоплодие.
Мужской фактор:
1. генетические причины;
2. нейроэндокринные причины;
3. психогенная патология спермы;
4. инфекционные заболевания.
Средовые факторы:
1. Климат;
2. окружающая среда;
3. особенности почвы, воды, радиация, работа на ЭВМ.
Этнографические факторы:
1. национальность;
2. возраст.
Социально-экономические факторы:
1. условия жизни;
2. профессиональные вредности;
3. интоксикация (алкоголь, табак).
При самопроизвольных выкидышах до 40% причина не выявляется. При выкидышах до 6 недель в 70–75% выявляются генетические нарушения (хромосомные аномалии). В 10–15% случаев – невынашивание эндокринного генеза.
| Стандартный перинатальный период | ||||
|---|---|---|---|---|
| 154 | 196 | 259 | 280 | 168 часов жизни |
| 22 нед. | 28 нед. | 37 нед. | 40 нед. | |
| 500 гр. | 1000 гр. | 2500 гр. | 3500 гр. | |
В нашем стационаре перинатальная смертность составила за 1996 г 19 ‰, а за 2006 год – 4,7 ‰.
Факторы риска невынашивания беременности разделяются на определяющие и сопутствующие.
Определяющие делятся на две большие группы:
1. По силе влияния (4 группы):
• максимального риска;
• значительного риска;
• среднего риска;
• малого риска.
II. По характеру влияния:
• осложнения беременности F=31,3;
• осложнения родов F=21,4;
• качество помощи F=18,8;
• социально-демографические F=19,2;
• гестационный возраст F=225,3;
• масса тела при рождении F=124,2. \
Уровни оказания помощи при вынашивании:
1. Специализированные приемы.
2. Консультативная помощь.
3. Специализированные стационары.
4. Перинатальные центры (лучше всего).
Задачи врача:
1. выявление причин;
2. реабилитация к предстоящей беременности,
3. адаптированное ведение запланированной беременности.
Клиническая картина преждевременного прерывания беременности зависит от стадии выкидыша и срока беременности, жалобы на боли в низу живота и поясницы, периодическое напряжение матки.
Различают 5 стадий течения раннего аборта:
1. угрожающий;
2. начавшийся;
3. аборт в ходу;
4. неполный;
5. полный аборт.
Правильный режим и лечение при первых двух стадиях аборта позволяют сохранить беременность. При последующих стадиях требуется удаление плодного яйца или его задержавшихся частей. Симптомы угрожающего и начавшегося аборта различают по состоянию шейки матки (неизмененная или несколько укороченная с закрытым или приоткрытым каналом) и интенсивности болевого синдрома, напряжению матки или наличие кровянистых выделений.
Диагностика
1. объективные данные;
2. изменение базальной температуры;
3. изменение кольпоцитограмм ›15%;
4. изменение уровня гормонов в крови и их экскреция с мочой прогестерон, эстрадиол и эстриол, прогнадиол, ХГ, 17-KS и ДЭА;
5. изменение тонуса при тонусметрии и гистерографии.
УЗИ признаки угрозы – низкое расположение эмбриона или предлежащей части, изменение формы плодного яйца, сокращение миометрия, отслойка хориона.
Лечение при угрозе прерывания в I триместре должно быть комплексным. Медикаментозные препараты, особенно гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных дозах, сочетая их с немедикаментозными средствами (иглорефлексотерапия, эндоназальная гальванизация, электро- аналгезия):
1. постельный режим;
2. психотерапия и седативные средства (н-ка пустырника,валериана, тазепам, седуксен);
3. спазмолитики (папаверин, но-шпа, баралгин);
4. гормонотерапия под контролем гормонов крови или коль- поцитограмм:
• эстрогены с 5–6 недель; микрофоллин 0,05 мг табл. 2 раза; прогестерон 0,1% – 1,0 в/мышечно; туринал 5 мг 3 раза; ХГ 750–1000 ЕД 2 раза в неделю;
• при надпочечниковой гиперандрогении показан декса- метазон в дозе 0,5–0,125 мг в зависимости от экскреции 17-KS.
У женщин с привычным невынашиванием (гипофункция яичников, генитальный инфантилизм, пороки развития матки) гормональное лечение начинают с 5 недель – микрофаллин 1/21/4 таблетки; с 7 недель – туринал 5 мг 1–2 раза в день, затем 17- ОПК 12,5% 1 раз в 10 дней 2 мл в/мышечно + ХГ 750–1000ЕД 2 раза в неделю. Гормональную терапию продолжают до 14–16 недель, а эстрогены до 10 недель беременности.
Во II триместре беременности клиническая картина характеризуется болями, повышением тонуса матки, появляются признаки ИЦН.
Лечение – гормональная терапия не используется. Назначаются постельный режим, спазмолитики, седативные средства. Начиная с 18–20 недель назначают токолитическую терапию. То- колиз самый эффективный с использованием β-миметиков: пар- тусистин, бриканил, алупент, гинипрал. Назначают токолиз с в/венного введения β-миметика 0,5 мг партусистена в 400 мл 0,9% р-ра NaCl медленно с 8 до 40 капель в минуту в течение 712 часов, за 30 сек. до окончания инфузии дают per os 5 мг партусистена, а затем через 4–6 часов по 5 мг per os. Токолиз 2% р-ром MgSO4 200 мл в/венно капельно в течение часа 5–7 дней подряд.