Измерение скорости оседания кровяных телец не является средством для распознавания болезни Бехтерева, но может дать врачу сведения о том, насколько болезнь активна.
Отличие от других заболеваний спины
Не спутайте анкилозирующий спондилит с другими заболеваниями спины!
Боли в спине относятся к наиболее частым нарушениям, на которые жалуются на приёме у врачей. Чаще всего боли в спине связаны с временными напряжениями мышц, которые случаются в любом возрасте. Относительно часто встречается также выпадение межпозвоночных дисков. Позвоночник пожилых людей подвергается часто «дегенеративным» (износным) изменениям («спондилёз»).
Таким образом, хотя большинство пациентов с болями в спине не страдает болезнью Бехтерева, врач должен уметь отличать эту болезнь от других заболеваний спины.
Отличить болезнь Бехтерева в начальной стадии от других заболеваний спины часто не так просто.
Важное показание даёт, например, тот факт, что при болезни Бехтерева боли бывают, главным образом, по ночам и по утрам, в то время как проблемы с межпозвоночными дисками возникают при нагрузке днём, а при разгрузке снимаются.
Родственные болезни
Среди множества воспалительно-ревматических болезней анкилозирующий спондилит выделяют, вместе с некоторыми другими болезнями, в группу «сероотрицательных воспалительных заболеваний суставов позвоночника» (рис. 6).
Многие из них, как и болезнь Бехтерева, встречаются при наличии наследственного признака HLA-B27 чаще, чем в среднем у всего населения, и поэтому их вместе выделяют в подгруппу «ассоциированных по признаку HLA-B27 спондилоартритов» (это большинство спондилоартритов).
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) – наиболее частая и известная болезнь в этой подгруппе. В подгруппу «ассоциированных по HLA-B27 спондилоартритов», кроме того, входят:
?? «псориатический спондилоартрит» (с покрытием кожи перхотью),
?? спондилоартрит при хронически-воспалительном заболевании кишечника («болезнь Крона» и «язвенный колит»),
?? «синдром Рейтера» (с воспалением суставов, слизистых оболочек и мочеиспускательного канала) и другие «реактивные (возникающие как реакция на определённые инфекции) артриты»,
?? вариант «ювенильного (встречающегося в детском возрасте) хронического артрита»,
?? «неспецифические (ещё не дифференцированные) спондилоартриты».
К «сероотрицательным (серонегативным) спондилоартритам», кроме них, относятся ещё две болезни не связанные с HLA-B27, а именно:
?? «болезнь Бешета» (Вehcet) (с язвами слизистых оболочек и пр.) и
?? «болезнь Виппле» (Wipple) (главным образом, заболевание кишечника).
Общим для всех этих болезней является то, что
?? в противоположность хроническому полиартриту, в сыворотке крови никаких «ревмафакторов», называемых антителами, не найдено (отсюда – «сероотрицательные»),
?? часто поражаются позвоночник и илиосакральное сочленение,
?? кроме позвоночника, в большинстве случаев затрагивается лишь несколько суставов,
?? воспаление дисков и сухожилий ведёт к окостенению,
?? могут подключаться другие органы (глаза, кожа, слизистые оболочки, реже сердце).
Также и лечение воспаления суставов специальными физическими упражнениями и противовоспалительными препаратами для всех этих болезней общее.
Течение болезни Бехтерева
Бехтеревская болезнь протекает у каждого пациента по-своему. Один случай мало похож на другой. У многих пациентов на протяжении болезни преобладают воспаление и боли, у других на первый план выходит процесс окостенения. У некоторых пациентов болезнь особенно агрессивна. У других течение болезни настолько мягкое, что никогда однозначно не диагносцируется (см. стр.11). У некоторых пациентов поражаются и конечности, у некоторых – внутренние органы, у других болезнь ограничивается только позвоночником.
«Обычное» течение болезни у бехтеревских пациентов, требующих лечения (значит, у упомянутых на стр. 11 0,1-0,2% от всего населения), имеет такие признаки:
?? медленно подкрадывающееся начало,
?? проходящие ухудшения («ревматические атаки») и улучшения,
?? прогрессирующее окостенение и деформация позвоночника, главным образом, в первые 30 лет,
?? примерно у 40% пациентов бывает один раз или с повторением воспаление радужной оболочки глаза (мы об этом отдельно поговорим).
Как можно видеть на рис.7, большинство бехтеревских пациентов заболевает в возрасте между 15 и 35 годами. Диагноз, правда, устанавливается в большинстве случаев только спустя несколько лет. Из-за этого часто уходят ценные годы, потерянные для специфического лечения. Сегодня, к счастью, затяжки с определением диагноза уже не такие долгие, как ещё несколько десятилетий назад.
Начало болезни до 16 лет часто рассматривается как предвестие её тяжёлого течения. Опрос среди членов НОББ показал, что только при раннем начале заболевания несколько повышена вероятность того, что позже станет необходимой операция тазобедренного сустава. Поражаются ли суставы конечностей, обнаруживается на ранней стадии течения болезни.
В течении болезни врачи выделяют 4 стадии:
1. Предположительная стадия без изменения на рентгеновских снимках,
2. Илиосакральная стадия перед поражением позвоночника,
3. Стадия окостенения с частичным окостенением позвоночника,
4. Поздняя стадия с окостеннием во всех трёх отделах позвоночника.
Как зависит частота этих стадий от длительности болезни, представлено на рисунке
8. Окостенение ведёт после 30 – 40 лет болезни в дальнейшем к спокойной фазе.
Боли в поздней стадии, в основном, уже не воспалительного характера, а обусловлены неправильной осанкой. Их интенсивность, поэтому, зависит от степени нарушения осанки. Подвижность в поздней стадии после окончания воспалительной фазы может даже снова несколько увеличиться.
У женщин окостенение протекает, в общем, медленнее и в меньшем объёме, чем у мужчин, и сильные искривления позвоночника бывают реже. К сожалению, это не значит, что в воспалительной стадии бывают меньшие боли. Чаще, чем у мужчин, болезнь приходит к спокойной фазе уже после стадии воспаления крестцово-подвздошного сочленения.
Осанка при болезни Бехтерева
При далеко зашедшей стадии болезни бехтеревского больного узнают по характерному положению его туловища и по его походке с малоподвижными тазобедренными суставами и размахивающимися руками. Однако, специалист уже в начальной стадии заметит, что осанка изменилась. Уже в ранней фазе течения болезни из-за болей в крестцово-подвздошном сочленении закладывается фундамент для последующего изменения осанки.
В то время как у здоровых людей таз слегка наклонён (рис.9а), бехтеревский пациент рефлекторно (непроизвольно выбирая щадящее положение) пытается уменьшить боли в крестцово-подвздошном сочленении тем, что держит таз вертикально (рис 9b). Но если таз и крестец расположены вертикально, то устанавливается вертикально также нижний конец поясничного отдела позвоночника. Из-за этого получается, что природная вогнутость («лордоз») в этой области теряется.
Чтобы, несмотря на это, можно было прямо стоять и ходить, тазобедренные суставы должны быть сильнее разогнуты.
У прямо стоящего здорового человека центр тяжести туловища расположен между тазобедренными суставами. У бехтеревского пациента приобретенное вертикальное положение поясничного отдела позвоночника приводит, в сочетании с природным кифозом (изгиб вперёд, см. рис.3) грудного отдела позвоночника, к перемещению положения центра тяжести туловища в точку, лежащую перед корпусом. Грудная мускулатура, выполняющая в основном работу по поддержанию осанки, теперь из-за своего сокращения тянет туловище вперёд. Мускулатура между лопатками и в затылочной области, выполнявшая ранее двигательную работу, ослабляется, так что автоматически туловище всё дальше вытягивается вперёд, тогда как у здоровых людей лишь усиливается упомянутый лёгкий кифоз грудного отдела позвоночника.