Мало кто знает, что наши выдающиеся учителя-интернисты свой профессиональный путь начинали в прозектуре патологоанатомами. Сегодня, наоборот, нивелируется роль аутопсии – основного компонента роста педагогического и профессионального мастерства, развития клинического мышления, способа борьбы с ошибками и субъективизмом.
Что понимали под диагностикой и лечением наши учителя? Прежде всего – фундаментальные знания нормы и патологии, навыки физикального исследования больного, умение оценить данные инструментальной диагностики, адекватную клиническую оценку симптомов, оценка прогноза заболевания, знание современных рекомендаций по лечению, умение применить индивидуализированный алгоритм лечения и знание структуры органов здравоохранения и правовых основ врачебной работы.
Однако в какой-то момент в образовании был упущен ключевой компонент – подготовка профессионального участкового врача терапевта. В поликлинику обращается множество людей, и прежде всего к терапевту, который в дефиците времени должен правильно выделить приоритеты, поставить диагноз и понять, как нужно лечить, с кем консультировать, как следить за состоянием.
В какой-то мере серия новых книг поможет участковому терапевту разобраться с наиболее частыми ситуациями на приеме больных в поликлинике. Во всяком случае, мы на это надеемся.
Президент Российского научного общества терапевтов, академик РАН
Мартынов А. И.
Вместо предисловия
Демонстрация больного с фибрилляцией предсердий на амбулаторном приеме у терапевта
Пациент П., 62 лет, более 40 лет наблюдается в одной из поликлиник. В его объемной амбулаторной карте среди жалоб в хронологическом порядке фигурировали кашель, повышение температуры, общая слабость, боли в горле, недомогание, нарушение мочеиспускания, слабость струи при мочеиспускании. В соответствии с этими жалобами участковыми терапевтами были диагностированы респираторные инфекции, фурункул, миопия, ДГПЖ, хронический бронхит.
Помимо этого, в 2006 году хирургом поликлиники установлен диагноз варикозной болезни и назначена ультразвуковая допплерография нижних конечностей, а урологом – в связи с возрастом – анализ на ПСА. К сожалению, результатов назначенных исследований в амбулаторной карте нет. В течение всего периода наблюдения пациенту назначались различные лекарственные препараты: антибактериальные и противовирусные, муколитики и отвары трав, иАПФ и жаропонижающие, статины и антиагреганты.
Следует также отметить, что ряд указанных назначений представлен лишь фармакологической группой препаратов без указания названия конкретного лекарства, режима его дозирования и длительности терапии.
«Новая жизнь» пациента началась 5 февраля 2013 г., когда он очередной раз обратился в поликлинику, где на ЭКГ (предыдущая единственная ЭКГ датируется 1999 годом) была выявлена мерцательная аритмия (см. рис. 1). При этом впервые при расспросе выяснено, что у пациента имеются одышка, отеки голеней и перебои в работе сердца. Все это послужило поводом для вызова «Скорой помощи» прямо с приема участкового терапевта и госпитализации в стационар с диагнозом «мерцательная аритмия, пароксизм неизвестной давности».
В стационаре при целенаправленном расспросе были уточнены данные анамнеза и выяснилось, что уже на протяжении 30 лет пациент время от времени отмечает сердцебиения, которые купируются самостоятельно в течение часа. Эти ощущения в последние 3 года стали возникать каждую неделю. К ним присоединились редкие (не более одного раза в 2–3 месяца) эпизоды боли в груди сжимающего характера при ходьбе, а также отеки голеней и стоп. По назначению участкового терапевта стал принимать «профилактическую дозу антиагрегантов».
Рисунок 1. ЭКГ больного П., 62 года, от 05.02.2013 г.