Направление пациентов. На практике простейший способ обеспечить, насколько это возможно, гетерогенность группы — предоставить направление в нее пациентов тому, кто профессионально не связан с проектом групповой терапии; например, социальный работник, занятый приемом в клинику, может направлять к терапевту каждого третьего пациента. Другой способ — направление на групповую терапию раньше или позже всех пациентов; например, в частной практике каждый пациент после соответствующей подготовки может быть включен в группу, которая в это время начинает работу. Гетерогенность может быть достигнута и при отборе пациентов по каким-то условиям; например, пациент направляется в ту группу, которую ему удобнее посещать. Направление на основе каких-то внешних факторов облегчает положение пациента и избавляет терапевта от необходимости каждый раз вникать в причины назначения пациента в ту или иную группу.
Исключения. Верно и то, что следует обсудить некоторые крайности, которые возможны при таком подходе. Пожалуй, лучше не помещать девочку-подростка в одну группу с двумя сексуальными психопатами — отчасти на клинических основаниях, отчасти из-за необходимости развеять опасения других работников и родственников пациента. Перевод молодой леди в другую группу сбережет терапевту много энергии. Помещение пожилых людей, страдающих старческим маразмом, церебральным атеросклерозом, болезнью Пика или Альцгеймера и другими неизлечимыми болезнями, в одну группу с молодыми людьми можно рассматривать как экспериментальное. Специальные группы могут быть созданы для эпилептиков, глухих и заикающихся.
В редких случаях приходится учитывать дополнительные особые условия. Пациенту, которому предстоит сложный бракоразводный процесс или процесс по делу возмещения ущерба, можно посоветовать по юридическим причинам отказаться от групповой терапии или отложить его включение в группу до решения дела в суде. То же самое относится к пациентам, подозреваемым в совершении преступлений или обвиненным в них. Вероятно, неразумно за пределами исправительных учреждений вводить в группу гангстеров. Не следует помещать в группу законопослушных граждан профессионального полицейского осведомителя с длинным уголовным послужным списком. Братьев и сестер, родителей, супругов, любовников или соперников пациента можно помещать в ту же группу, и терапевт не должен разделять дурных предчувствий пациента в этом отношении, хотя и должен уделить им серьезное внимание. Единственная разновидность людей, с которыми терапевту при нынешнем уровне знаний трудно будет иметь дело, это его собственные родственники и друзья. В целом, вероятно, лучше, по крайней мере на время, направлять близких к другому терапевту.
Существует один клинически важный критерий отбора, который зависит от выбора терапевтического метода. Кажется, выздоравливающие шизофреники в течение шести или двенадцати месяцев лучше себя чувствуют в группах, где терапевт использует поддерживающий или Родительский подход, а не психодинамический или трансакционный Взрослые методы. Поэтому терапевт может организовать специальную группу, куда направляются для подготовки такие пациенты, прежде чем перевести их в общую группу.
Случай-иллюстрация. Следующий рассказ может проиллюстрировать некоторые принципы отбора пациентов. В течение нескольких лет автор вел группу матерей трудных детей в клинике большого города. Матерей направляла социальный работник Детской службы, чьи представления о целях и достоинствах групповой терапии отличались от идей автора. (Для простоты изложения автор, рассказывая случаи из личного опыта, будет именовать себя «доктор Кью».) Автор без исключений принимал всех направленных матерей.
В одном случае коллега спросил доктора Кью, не хочет ли он провести «клинический эксперимент» и принять в группу (а в то время это была единственная группа, которую в данной клинике вел доктор Кью) тридцатилетнего мужчину, мистера П., — этот человек страдал церебральным параличом и испытал множество форм лечения: нейрохирургию, медикаментозное лечение, трудотерапию и психотерапию и лечился последовательно у социального работника, психолога и психиатра. Доктор Кью поговорил с мистером П. и пришел к выводу, что он совершенно не подходит для групповой терапии и в особенности для пребывания в группе матерей, поскольку у него слишком сильно проявляется замедленность движений, отсутствие координации и нарушения речи. Пациент был чрезвычайно разочарован, когда доктор Кью сказал ему, что он не подходит для групповой терапии, и посоветовал вернуться к психиатру или обратиться за помощью в фонд лечения церебрального паралича. Когда доктор Кью рассказал этот случай одному из своих учеников, тот возразил, сказав: «Вы же сами говорили, что не должно быть никаких критериев отбора».
Разумеется, доктору Кью следовало либо принять вызов, либо отказаться от своего мнения о ненужности критериев отбора. Он позвонил социальному работнику мистера П. и попросил передать, что тот может прийти на следующее занятие группы и убедиться, что он для нее не подходит. Мистер П., в свою очередь, принял вызов. Доктор Кью предвидел, что вначале матери будут испуганы гиперактивностью мистера П., но, вопреки его ожиданиям, их страх длился не недели или месяцы, а лишь около пяти минут. Когда десять минут спустя мистер П. уронил на пол газету и ни одна из женщин не попыталась ее поднять, предоставив мистеру П. делать это самому, доктор Кью понял, что все будет в порядке. С самого первого занятия для всех присутствующих стало очевидно, что многие из случайных или «неконтролируемых» движений мистера П. по своей природе являются трансакциями. Как только это было установлено и проработано в подробностях, последовало быстрое улучшение, так что к концу восьми недель мистер П. оказался способен делать многое из того, что не пытался никогда в жизни, например, путешествовать целую неделю самостоятельно. Все присутствующие согласились, что это один из самых впечатляющих случаев в группе, а для доктора Кью этот случай стал одним из наиболее наглядных достижений в его карьере группового терапевта.
В данном случае тенденция к исключению пациента была основана на осознанной тревоге терапевта, его снобизме. Мало кто, кроме собственных учеников, стал бы осуждать его за отказ принять в данных обстоятельствах такой сложный случай двигательных нарушений, в особенности потому, что прием мистера П. угрожал относительно спокойному ходу занятий и прогрессу всех остальных членов группы. Однако тот факт, что отказ от данного пациента простителен, совсем не означает, что он хорошо обдуман или клинически оправдан. Мистер П. лечился в группе в течение двух лет, а спустя еще три года успешно работал в качестве одного из клерков на предприятии.
Подводя итоги, скажем, что терапевт должен быть готов принять в группу любого пациента и ни один пациент не должен быть исключен из группы, пока явные и видимые доводы терапевта не будут самым строгим образом проанализированы им самим и другими.
Чтение таблиц и историй болезни. После того как пациента направили к терапевту и его имя записано для включения в определенную группу, терапевт получает историю болезни или выслушивает рассказ направившего к нему пациента специалиста. Вероятно, для начинающего лучше прочесть историю болезни или выслушать описание направившего специалиста, поскольку в таком случае он будет менее уязвим при возникновении трудностей. Однако в принципе это нежелательно. Пациент должен представиться сам, так, как он считает необходимым, а терапевт при этом получает личное впечатление о пациенте. Записи и устные описания содержат в себе представление другого человека о пациенте, основанное на том, каким пациент казался предыдущему терапевту. В этом смысле чтение записей может даже повредить делу, поскольку вносит в отношения терапевта и пациента нечто искусственное, нечто похожее на отчет детектива о поведении вашей собственной невесты или на изучение ее психологических тестов. Однако есть некоторое количество существенных проблем, с которыми необходимо ознакомиться: есть ли у пациента или были в прошлом заболевания, которые должны учитываться при прогнозе; принимал ли он медикаменты и какие именно; подвергался ли шоковой терапии или нейрохирургическим операциям. В частной практике проверка физического состояния пациента может быть осуществлена путем направления его в какое-нибудь медицинское учреждение для полного обследования. В любом случае до поступления в группу или вскоре после поступления любой пациент, который давно не проходил физическое обследование, должен его пройти.