Когда Салли сообщает о двух проблемах, терапевт, вместо того чтобы тут же начать дискуссию, также вносит соответствующие пункты в повестку дня. Позволив пациентке углубиться в более подробное описание этих проблем, терапевт лишил бы ее возможности осознать, что же самое важноедля нее, о чем следует поговорить на данной сессии. Терапевт также уклоняется от обсуждения вопросов, способных нарушить ход терапии.
72 Глава 4
Отметив даже незначительное изменение настроения Салли в лучшую сторону, терапевт интересуется у нее, за счет чего это могло произойти. Желательно сообщить пациенту, что успех достигнут в результате изменений его поведения и/или мышления, а не исключительно за счет изменившихся обстоятельств: "Значит, вы чувствуете себя лучше, но не знаете, почему. Но подумайте, на этой неделе у вас появились какие-то новые мысли? Или, может быть, вы изменили свое поведение?" Аналогично терапевт выясняет роль мышления или поведения пациента в том случае, если его настроение ухудшилось: "Как вы думаете, почему на этой неделе ваше состояние ухудшилось? Связано ли это с вашими мыслями? Или, возможно, с какими-то занятиями?" Так терапевт ненавязчиво напоминает пациенту о когнитивной модели и выражает уверенность, что пациент способен управлять своим состоянием (и следовательно, несет ответственность за успех терапии).
Краткая оценка настроения и обзор прошедшей недели дают следующие преимущества.
• Терапевт демонстрирует пациенту свое участие, интересуясь, как тот себя чувствовал на прошлой неделе.
• Терапевт обсуждает с пациентом, что изменилось в его состоянии и по ведении.
• Терапевт помогает пациенту понять и объяснить успех или, напротив, неудачу.
• Терапевт усиливает когнитивную модель, акцентируя внимание пациента на том, что способ, которым пациент интерпретирует ситуацию, влияет на его настроение.
Терапевт внимательно анализирует результаты объективных исследований, стараясь определить значимые позитивные или негативные изменения состояния пациента (особенно касающиеся суицидальных намерений или чувства безнадежности). Терапевт может также задать пациенту дополнительные вопросы, не упомянутые в стандартных тестах (частота панических атак для пациентов, страдающих паническим расстройством, частота приступов булимии для пациентов, страдающих этим расстройством приема пищи, оценка чувства злости по шкале от 0 до 100 для пациентов с выраженной враждебностью к окружающим и т.д.)
Если пациент в связи с психологическими трудностями принимает лекарственные препараты, терапевт кратко выясняет, все ли в порядке, есть ли проблемы, выражены ли побочные эффекты, а также отвечает на вопросы пациента. Если терапевт - не врач, который назначил лекарство, он, с позволения пациента, время от времени общается с врачом для обмена информацией и предложениями относительно лечения. Хотя терапевт прямо не рекомендует пациенту
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 73
изменить прием медикаментов, он помогает ему справиться с мыслями, которые затрудняют как прием медикаментов, так и отказ от них (когда прием их необходим). Хорошо, если терапевт поможет пациенту сформулировать и записать конкретные вопросы о побочных эффектах, дозах, альтернативных препаратах и т.д., повышая таким образом вероятность обращения пациента за разъяснениями к врачу. Терапевт признает, что одной из причинулучшения состояния пациента может быть воздействие медикаментов, но подчеркивает, что пациент внес собственную лепту в успех. Если терапевт полагает, что пациенту, не принимающему медикаменты, требуется прием лекарственных препаратов, он направляет его на консультацию к врачу-психиатру.
СВЯЗЬ ТЕКУЩЕЙ СЕССИИ С ПРЕДЫДУЩЕЙ
Цель этой короткойчасти сессии - проверить восприятие и понимание пациентом предыдущей сессии. Зная, что его спросят об этом, пациент лучше подготовится к очередной сессии, раздумывая о терапии в течение недели. Если пациент не может вспомнить, каковы были его переживания в ходе предыдущей сессии и/или ее важнейшие моменты, терапевт продумывает и принимает меры, направленные на то, чтобы пациент лучше усвоил и запомнил содержание текущей сессии. Например, пациенту можно представить рабочий бланк "Мост между сессиями" (см. рис. 4.1), с помощью которого подготовка к следующей сессии, мысленная или в письменной форме, окажется наиболее эффективной.