В 1887 г. психическое состояние писателя ухудшилось, психоз развивался остро, преобладала депрессивно–параноидная симптоматика. Повторно был госпитализирован в Харьковскую психиатрическую больницу, где 19 марта 1888 года бросился с 4 этажа в просвет лестницы и 24 марта скончался.
Около 70% депрессивных больных имеют суицидальные мысли и тенденции, а в 10–15% случаев имеет место завершенный суицид. Суицидальный риск может быть обусловлен как ситуационными и личностными факторами, так и психотическими переживаниями.
5.5.1.Биполярные аффективные расстройства.
Суицидальный риск при биполярных аффективных расстройствах (согласно классификации МКБ–10 в эту рубрику включен маниакально–депрессивный синдром) обусловлен психопатологическими феноменами и ситуационными факторами. В связи с этим выделяют психотический и ситуационный варианты суицидального поведения (А.М. Понизовский, 1980). На этапе рецидива биполярного аффективного расстройства суицидальное поведение пациентов обусловлено психотическими проявлениями, на инициальной стадии и на этапе выздоровления — ситуационными.
1. При психотическом варианте основой суицидального поведения является психопатологические переживания.
Наиболее суицидоопасными являются следующие синдромы и состояния: бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, бред виновности, ущербности, обнищания, ипохондрический бред, психическая анестезия. Особенно опасны суицидальные попытки импульсивного характера при меланхолическом рантусе.
2. При ситуационном варианте в основе суицидального поведения лежат психологически понятные психогенные факторы: межличностные и социальные конфликты, профессиональные и бытовые трудности, потеря значимых близких, попытка привлечь внимание к своему состоянию и положению.
Выделяют две разновидности ситуационного суицидального поведения:
• возникающие в результате конфликта в сфере межличностных отношений. Для этого варианта поведения характерно разнообразие мотивов и способов совершения суицида, а также нестойкость суицидальных намерений.
• возникающее как реакция на заболевание и его медицинские и социально–психологические последствия. Этот вариант формируется, как правило, при длительности депрессивного эпизода свыше 4 месяцев, коротких интермиссиях и частых рецидивах, при резких колебаниях аффективного фона в период выхода из депрессии. Характерно преобладание частоты суицидальных тенденций над попытками (Н.Е. Бачериков, П.Т.Згонников, 1981).
Повышен суицидальный риск и в период выздоровления, когда у пациента восстанавливается критика и энергетический потенциал. В этот период возможен парадоксальный суицид, то есть исполняется суицидальное намерение периода болезни. В связи с этим, на амбулаторном этапе лечения необходима суицидальная настороженность врача к этим больным и строго дозированное, минимально достаточное количество выписываемых антидепрессантов (особенно трициклических), так как наиболее частый способ суицида у этих пациентов — отравление антидепрессантами.
5.5.2.Депрессивный эпизод.
Суицидальный риск при депрессивных эпизодах (согласно МКБ–10 в эту рубрику включены реактивные депрессии, большая депрессия без психотических симптомов, единичные эпизоды депрессивной реакции) обусловлен в большинстве случаев ситуационными факторами, аналогичными таковым при биполярном аффективном расстройстве. Для этих пациентов характерно преобладание суицидальных тенденций над попытками (соотношение 5:1).
Суицидальные попытки могут быть как истинными, так и демонстративно–шантажными.
1. Истинные суицидальные попытки совершаются, как правило, на астеноневротическом этапе развития депрессии. Период формирования суицидальных мыслей протекает от нескольких дней до нескольких недель. На этапе подготовки к суициду возможны «суицидальные жесты» — высказывания и поступки, косвенно свидетельствующие о суицидальных намерениях. Суицидологи отмечают, что в 8 из 10 случаев суициденты прямо или косвенно говорили о своих намерениях.
2. Демонстративно–шантажные суицидальные попытки возникают, как правило, после психической травмы и совершаются по типу протеста, мести или призыва. Депрессивная симптоматика развивается или усугубляется после попытки. Она, как правило, достигает невротического уровня и в редких случаях психотического. Вероятность суицида максимальна на начальных этапах заболевания.