— Мембрана подтвердилась, — произнёс он вполголоса, наклонившись к моему уху. — Мы провели прицельное ультразвуковое исследование три часа назад, по вашей схеме. Гурам нашёл её на стыке нижней полой вены и правого предсердия, чуть выше устья печёночных вен. Тонкая перепонка, с небольшим отверстием по центру. Кровь через отверстие проходит, но с выраженным сопротивлением. Градиент давления на мембране, двенадцать миллиметров ртутного столба. Это объясняет и застой, и асцит, и мускатную печень.
Он помолчал секунду.
— Операционную начали готовить час назад. Баллонная дилатация. Константин рассчитывает размер баллона по диаметру просвета. Гурам будет ассистировать. Если вы дадите добро, мы можем начать завтра утром.
Я убрал стетоскоп от груди пациента и повернулся к Алексею Павловичу.
— Отменяйте, — сказал я.
Алексей Павлович замер. Его подбородок слегка опустился, а зрачки расширились.
— Простите?
— Мембрана есть, — сказал я. — Вы молодцы, что нашли её. Но она не главная. Мембрана, это следствие, а причина в другом. Отменяйте операцию.
У стены, где стоял Гурам, прошло движение. Тифлисский хирург и сделал два шага к кровати. Лицо у него было напряжённым.
— Илья Григорьевич, — заговорил Гурам, — мы три часа работали. Мембрана визуализирована, градиент подтверждён, патогенез сходится. На каком основании вы предлагаете отменить?
— На основании того, что я увидел у кровати, — ответил я. — А вы работали в кабинете УЗИ и смотрели на экран.
Это было жёстко, я знал. Гурам побагровел по скулам, и у него дрогнула левая ноздря.
— Покажите мне, — потребовал он.
— Покажу.
Я повернулся к Кемаль-паше. Пациент лежал с закрытыми глазами, дыхание было поверхностным, а лицо серовато-жёлтым. Губы подсохли, и на нижней появилась тонкая трещина.
— Кемаль-паша, — обратился я к нему негромко, по-русски, и Керим-бей за моей спиной мгновенно перевёл. — Мне нужно, чтобы вы сделали один глубокий вдох. Медленно, через нос, набирая столько воздуха, сколько сможете. Можете?
Веки пациента дрогнули. Тёмные, глубоко запавшие глаза открылись и нашли меня. В них был мутный, отстранённый взгляд человека, привыкшего к боли и к тому, что над ним постоянно что-то делают.
Он кивнул. Еле заметно, одним подбородком.
— Алексей Павлович, — сказал я, не оборачиваясь. — Подойдите с правой стороны. Смотрите на шею, на яремные вены. Обе, наружную и внутреннюю. Ничего больше, только на вены. Гурам, станьте с левой.
Алексей Павлович обошёл кровать и наклонился над правой стороной шеи пациента. Гурам занял позицию слева. Константин, стоявший у окна, вытянул шею, пытаясь разглядеть происходящее из-за спин.
— Вдохните, — сказал я Кемаль-паше через Керим-бея.
Пациент вдохнул.
Грудная клетка, обтянутая кожей так плотно, что каждое ребро и каждый межрёберный промежуток были видны отдельно, приподнялась. Живот, натянутый асцитической жидкостью, слегка опустился. Диафрагма сокращалась, лёгкие расправлялись, внутригрудное давление падало.
И вены на шее набухли.
Я увидел это одновременно с обеих сторон.
Правая наружная яремная вена, шедшая косым голубоватым тяжом от угла челюсти к ключице, на вдохе вздулась и выступила из-под кожи.
Левая, зеркально. Внутренние яремные, невидимые глазу, но пальпируемые при надавливании, тоже налились. Я приложил два пальца к правой стороне шеи и ощутил, как венозный столб под подушечками стал тугим и упругим.
В норме на вдохе должно происходить ровно обратное. Внутригрудное давление падает, правое предсердие расширяется, кровь присасывается из вен шеи и головы, вены спадаются.
Каждый студент это знает. Каждый ординатор проверяет яремные вены и видит, как они ведут себя на вдохе.
У Кемаль-паши они вели себя наоборот.
Алексей Павлович медленно выпрямился. Лицо у него побелело, и по этой белизне я понял, что он увидел.
— Они набухают, — сказал он. — На вдохе. Парадоксально.
— Симптом Куссмауля, — подтвердил я. — Парадоксальное набухание яремных вен на вдохе. Единственный клинический признак, для обнаружения которого не нужен ни один прибор. Только глаза и палец на шее.
Гурам с левой стороны тоже выпрямился. Он молчал, но по тому, как он прикусил нижнюю губу и задержал дыхание, я видел, что в голове сейчас разворачивалась та же цепочка, что и у меня.
— Теперь пульс, — сказал я. — Алексей Павлович, возьмите его запястье. Считайте удары. Я скажу, когда начинать.
Алексей Павлович положил три пальца на лучевую артерию.
— Вдохните ещё раз, — попросил я через Керим-бея.