Первая рабочая неделя после отпуска ознаменовалась мрачным событием – у меня в смотровой умер пациент… причём при родственниках… и вот как это было отражено в моей объяснительной:
Настоящим довожу до Вашего сведения следующее. 05.08.2015 года в 11–15 в ГУЗ ГКБ СМП№XY поступил ER, 84 года, проживающий по адресу: г. N-ск, переулок Тупиковый, дом 13, с направительным диагнозом «ОНМК? ЗНО грудной железы», для нейровизуализации с последующим направлением в ГУЗ ГКБ № 9, которая дежурила в тот день по Пролетарскому району. В приёмном отделении он был осмотрен мной, потом передан терапевту (моё руководство обязало меня приглашать терапевта на всех больных старше 40 лет; также при поступлении на работу мне было сказано, что при исключении ОНМК пациенты передаются терапевтам, на которых возлагается ответственность по дальнейшему обследованию и госпитализации). Терапевт TY, в свою очередь, вызвала сосудистого хирурга, пульмонолога, реаниматолога. Больному было сделано ЭКГ, ОАК (эритроциты – 1,3 х 1012 /л, Hb – 76 г/л, лейкоциты – 20,0 х 109 /л), компьютерная томограмма головного мозга (кистозная энцефаломаляция в правой гемисфере головного мозга), рентгенография ОГК и правого плеча (ЗНО средостения). В 12–30 я повторно осмотрел пациента и написал этапный дневник в истории болезни. Далее, я осматривал его трижды, без оставления записи. Пациент находился в тяжёлом состоянии, обусловленном онкологическим заболеванием, а не ОНМК, и врач, направивший его в ГУЗ ГКБ СМП№XY, безусловно это знал.
О пациенте было доложено заведующему приёмным отделением – сначала по телефону, потом лично. Он сказал, что, если никто из вышеперечисленных врачей не выявит показаний для экстренной госпитализации ER в ГУЗ ГКБ СМП№XY, следует направить его в ЛПУ по месту жительства согласно приказа о маршрутизации. Что и было сделано мной примерно в 15–30 после выполнения последнего исследования (описание ЭКГ) – я вызвал КСМП, а выписку и копии всех исследований передал диспетчеру. Пациент не был передан мной дежурному неврологу по смене, так как уже был передан терапевту примерно в 12–10 после выполнения КТ ГМ и исключения ОНМК, в соответствии с вышеупомянутой инструкцией. Таким образом, он должен был быть передан дневным терапевтом ночному, а в мои задачи входило оформить выписку и собрать копии всех исследований, поскольку изначально пациент поступил к неврологу с направительным диагнозом «ОНМК».
В 16–30, по окончанию рабочего дня, я ушёл с работы. (ПОДПИСЬ)»
… и, далее, в протоколе врачебной комиссии:
«05.08.2015 года в 11–15 в ГУЗ ГКБ СМП№XY поступил ER, 25.10.1930 г.р. (84 года), проживающий по адресу: г. N-ск, переулок Тупиковый, дом 13, с направительным диагнозом «ОНМК? ЗНО грудной железы», для нейровизуализации с последующим направлением в ГУЗ ГКБ № 9, которая дежурила в тот день по Пролетарскому району. Врач КСМП пояснила, что больной доставлен не по адресу – тяжесть состояния обусловлена онкологическим заболеванием, а терапевт поликлиники №XZ оформил направление в ГУЗ ГКБ СМП№XY под давлением родственников пациента.
В приёмном отделении ER был осмотрен неврологом, который по результату осмотра выставил предварительный диагноз «ОНМК? Лимфостаз правой верхней конечности? Гангрена правой верхней конечности? ЗНО правой грудной железы». Пациент был направлен на компьютерную томограмму головного мозга. Исследование было выполнено только в 12–19 05.08.2015 по причине загруженности томографа, принимавшего, наряду с пациентами приёмного отделения, больных из реанимационных отделений ГУЗ ГКБ СМП№XY. Заключение КТ ГМ: кистозная энцефаломаляция в правой гемисфере головного мозга.
В 12–20 05.08.2015 года невролог исключил диагноз «ОНМК» и написал в своём осмотре диагноз «Энцефалопатия смешанного генеза – дисциркуляторная, дисметаболическая». При этом он не оставил записи в истории болезни о том, что исключает диагноз ОНМК и ставит другой диагноз. В протоколе его осмотра есть запись о том, что он назначает, помимо КТ ГМ, также ОАК, ЭКГ, осмотр терапевта, хирурга, сосудистого хирурга.
ЭКГ: синусовый ритм 69 в минуту, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процесов реполяризации в миокарде.
Результат общего анализа крови, выполненного лабораторией ГУЗ ГКБ СМП№XY: эритроциты – 1,3 х 1012 /л, Hb – 76 г/л, цветной показатель 1,1; лейкоциты – 20,0 х 109 /л. Заключение терапевта TY от 05.08.2015 12–50: Данных за пневмонию на момент осмотра не выявлено, DS: «ЗНО правой грудной железы. MTS в средостение? Лимфостаз правой верхней конечности». При этом TY назначила консультацию онколога. На момент осмотра она отметила АД 90\60, ЧСС 90, ЧД 20.