После этого врач-психиатр должен будет проделать большую работу, чтобы разорвать порочный круг: предъявление больным того или иного симптома и соответствующее лабораторно-инструментальное обследование с целью обнаружения того, что же все-таки не в порядке». В конечном итоге врач должен будет отказаться от предъявления больным все новых и новых симптомов в осознание, что больной находится в состоянии функционального нездоровья (дистресса) и ищет помощи в ответ на предъявляемые жалобы, причина которых, увы, пока не установлена. После установления нормальных взаимоотношений врача с больным они вместе составляют контракт [1], что врач обеспечит больному регулярные консультации и будет внимательно выслушивать рассказы пациента о том, как он себя чувствует, и попытается помочь ему при условии, что больная (больной) признает, что все ранее проведенные обследования ей (ему) не принесли никакой пользы и что она (он) больше не будет консультироваться с другими докторами, пока не пройдут определенное (четко установленное) время наблюдения и число встреч с данным врачом-психиатром.
Истерия.При решении вопроса об истерическом происхождении таких симптомов, как паралич, афония, слепота и др., рекомендуется ориентироваться на следующие шесть пунктов.
• Больной молод или нет? Будьте осторожны в установлении диагноза истерии впервые у лиц старше 40 лет.
• Не были ли симптомы спровоцированы тем или иным стрессовым состоянием? Расспросите об этом членов семьи больного.
• Нет ли для пациента в признании его больным какой-либо вторичной выгоды?
Может быть, он именно поэтому упорно настаивает на наличии у него тех или иных симптомов? Дело в том, что многие органические заболевания могут принести больному какие-либо социальные льготы, так что этот признак оказывается полезным при его отсутствии (что исключает истерию).
• Индифферентность к тому, в чем состоит нарушение, препятствующее нормальной жизнедеятельности (милая индифферентность — la belle indifference), имеет весьма ограниченное диагностическое значение.
• Была ли тщательно исключена физическая причина нездоровья?
• Есть ли в симптомах какой-либо смысл? Многие истерические конверсионные реакции исчезают сами по себе, однако если этого не происходит, то как можно раньше следует обратиться к психиатру, пока истерический феномен не станет привычкой. Встречается и эпидемическая истерия , в которую могут быть вовлечены целые общности людей, причем это может начаться с наиболее внушаемых лиц. При истерической реакции бегства (hysterical fugue) больной исчезает на несколько дней, совершая бесцельные поездки, о которых впоследствии забывает.
Прогноз . Катамнестическое наблюдение за больными в течение 7— 11 лет показало, что приблизительно 20 % (22 из 99) лиц, находившихся в неврологических стационарах с диагнозом истерия, оказались страдающими органическими заболеваниями [2]. Это вовсе не означает, что мы должны избегать диагноза истерия, но вопрос в том, почему невропатологи так плохо ее диагностируют.
Лечение . Иногда больному могут помочь какие-либо стрессовые жизненные ситуации — с. 500—508. Следует попытаться применить гипноз (или внутривенное введение амилобарбитала), что помогает подобным пациентам перенести ту или иную стрессовую ситуацию (эмоциональная разрядка — abreaction).
1С Deighton, 1985, Psychol. Med., 15, 515—520.
2 Е. Slater, 1965, J. Psychosomat. Res., 9, 9.
Депрессия
Спектр депрессии.Ежегодно до 40 % населения переживают депрессивное настроение, чувство неудовлетворенности и разочарование. Из них около 20 % переносят клинический депрессивный синдром, который проявляется упадком настроения, сопровождающимся расстройством сна, нарушениями аппетита, чувством безнадежности и пессимизма или мыслями о самоубийстве. «Большая депрессия» формально была определена с помощью следующих критериев [!].
• Потеря интереса к жизни, отсутствие удовольствия от всех ее проявлений, что сопровождается дисфорическим (все раздражает и причиняет досаду) настроением уныния и четырьмя следующими признаками (первые пять признаков — это «биологические» симптомы), отмечающимися почти ежедневно по крайней мере в течение 2 нед.
• Плохой аппетит и снижение массы тела (редко, напротив, бывает повышенный аппетит).
• Раннее пробуждение по утрам с колебаниями настроения в течение дня (хуже оно бывает по утрам).
• Психомоторная заторможенность (скудость спонтанных движений или заторможенный процесс мышления), но бывает и психомоторное возбуждение.
• Снижение либидо и иной личностной активности.
• Сниженная способность к концентрации мышления.
• Мысли о собственной ненужности, неадекватное чувство вины, склонность к самобичеванию.
• Постоянные мысли о смерти и самоубийстве или о попытках самоубийства.
Классификация.Различают реактивную и эндогенную депрессию. По течению депрессия бывает легкой, средней и тяжелой, может сопровождаться или не сопровождаться биологическими сдвигами в организме, галлюцинациями и бредом и, наконец, маниакальными эпизодами. Депрессия может быть биполярной и униполярной.
Лечебные мероприятия.Они исходят из названных выше особенностей депрессии: наличие биологических сдвигов в организме предполагает положительный эффект от антидепрессантов (с. 446). Если же имеются бред и галлюцинации, то необходимо физиотерапевтическое лечение, например электроконвульсивная терапия (с. 448) или же применение лекарственных препаратов (антипсихотические средства могут оказаться очень полезными в сочетании с антидепрессантами). Подобное лечение показано при депрессивной фазе биполярной депрессии, но необходимо подчеркнуть два момента: 1) будьте осторожны при проведении физиотерапевтического лечения: оно способно вызвать маниакальное состояние; 2) может оказаться необходимой профилактика препаратами лития (с. 462). Психологическое лечение (с. 500—508) является составной частью лечения при всех депрессивных состояниях и может оказаться единственно нужным для лечения больных с депрессией легкой и средней степени, протекающей без биологических или психотических сдвигов в организме.
Почему люди впадают в депрессивное состояние?• Генети ческийфактор: если однояйцевые близнецы воспитываются раздельно, то у них на 60 % чаще, чем у разнояйцевых близнецов в подобной же ситуации, возникает конкордантная депрессия.
• Биохимический фактор : во фронтальной (лобной) коре головного мозга, полученного от жертв самоубийства, находят избыточное количество рецепторов, стимулируемых 5-гидрокситриптамином (5-ГТ 2).
• Эндокринологический фактор : примерно у 7 3лиц с депрессией тест дексаметазоновой супрессии продукции кортизола бывает патологическим.
• Биографический фактор : в возникновении депрессии несомненную роль играют неблагоприятные жизненные ситуации (например, потеря работы, развод).
• Психодинамические нарушения : по Фрейду депрессия отражает какую-то утрату (какого-то ценного «объекта», но не лица). При этом возникает противоречие в очень важных взаимоотношениях и враждебность как бы уходит внутрь человека. Другая гипотеза, подтвержденная в экспериментах на животных, может быть названа «обучением беспомощности»: если последствия поведения не влекут за собой «наказания», а оно возникает, по мнению больного, как бы случайно, то в ответ появляется беспомощность, которая, по мнению некоторых авторов, является самой примечательной чертой депрессии.