• Перед тем как дать больному первую дозу препарата, проверьте функциональное состояние почек (содержание в крови мочевины, креатинина и электролитов).
• Подберите такую дозу препарата, чтобы концентрация лития в плазме крови на 4-й или 7-й день лечения составляла 0,8—1 ммоль/л
(кровь нужно взять через 12 ± 1 ч после последнего приема препарата).
Заметьте: при рекомендовавшейся ранее концентрации лития в крови 0,4—0,6 (или 0,8) ммоль/л частота рецидивов заболевания увеличивается в 2—3 раза [1]. Концентрацию лития в крови следует определять еженедельно, пока больной не станет принимать препарат в постоянной дозе в течение 4 нед, затем ежемесячно в течение 6 мес, а впоследствии каждые 2—3 мес, если концентрация препарата в крови остается относительно стабильной. В случае, когда концентрация лития в крови прогрессивно нарастает, следует заподозрить прогрессирующую нефротоксичность.
463
• Необходимо исследовать содержание креатинина в плазме каждые 6 мес, а также уровень в крови тиреостимулирующего гормона, поскольку литий необратимо поражает щитовидную железу и почки (развиваются гипотиреоз и нефрогенный несахарный диабет). У больных, получающих диуретические препараты, диету с низким содержанием поваренной соли, и при беременности перечисленные исследования нужно проводить чаще. (При беременности препараты лития лучше ие назначать вообще). Следует избегать также и замены одних патентованных препаратов лития на другие, поскольку их биодоступность весьма варьирует. Если концентрация лития в крови превысит 1,4 ммоль/л, срочно свяжитесь с больным по телефону для того, чтобы рекомендовать ему снизить дозу препарата. (Из этого следует, что пациент и врач должны иметь возможность в любое время связаться друг с другом по телефону.) Токсические эффекты препаратов лития — неясность зрения, понос и рвота, снижение концентрации К +в крови, сонливость, атаксия, грубый тремор, дизартрия, наклонность к усиленной функции разгибателей, судорожные припадки, психоз, кома и шок.
Органические психозы.Они возникают в ответ на некоторые раздражители — лекарственные препараты (наркотики, кокаин, амфетамины, лизергиновая кислота), полимерные клеи (при вдыхании их), повреждение мозга (например, в результате травмы или воздействия алкоголя), эпилепсию, а также при послеродовом психозе (с. 196). В последнем случае раздражителем являются роды, хотя, конечно, имеют значение и связанные с этим жизненные события и чрезмерная усталость пациентки.
Параноидные состояния.Этот диагноз ставят больным, у которых отмечаются параноидные симптомы (бред и галлюцинации), не укладывающиеся ни в одну из упомянутых выше четырех категорий психоза (см. выше). Чаще всего встречается бред преследования (когда больному кажется, что против него готовится заговор). Болезненная ревность (синдром Отелло с. 930) встречается довольно редко.
Шизофрения: концепции
Больные шизофренией затрудняются ответить на вопрос, в чем состоят их субъективные переживания, но одной из самых характерных черт в этих переживаниях является живое чувство значимости их личности. Они, как правило, бывают настолько поглощены собственными переживаниями, что забывают об ответственности перед окружающим их миром.
Способы описания шизофрении. Как беспорядочность в мышлении.Заболевший не в состоянии провести границу между своим внутренним миром и событиями внешнего мира, у него утрачен ценностный способ оценки реальности, кроме своего чувственного опыта: например, он может быть убежден, что выступающие по радио говорят лично с ним или что другие люди могут слышать ход его мыслей. В результате появляется склонность к дальнейшим галлюцинациям и бредовым идеям.
Для того чтобы поиять этот тип мышления, не следует попадать в ловушку философских дискуссий о реальности внутреннего и внешнего миров — надо просто помнить, что большинство из нас научаются этому (независимо от того, полезно это или нет) как данности, на основании которой мы строим наши жизни в социальном мире. Если мы не в состоянии преодолеть эту «уловку» природы, то наш мир распадается в хаос.
Как нарушения в поведении. Шизофрения — это хорошо изученный образчик поведения с аннулированием всякой ответственности. Данное заболевание проявляется именно в нарушении нормального поведения.
Как «наказание» для общества [1, 2]. Шизофрения является особым детищем психиатров, что позволяет им выполнять «грязную» работу общества (заключать в «психушки» особо уклонившихся от общества) без особой щепетильности или брезгливости. Так что в наше время мнение древних, высказанное Софоклом: «Тех, кого Боги захотели уничтожить, они сначала лишают разума», т.е. тех людей, которые нежелательны обществу (которых оно хочет забыть), общество сначала определяет психически ненормальными [3].
Как нарушение всякого порядка в семье [4].Семья больного шизофренией — это такая семья, члены которой постоянно обмениваются путающими и противоречивыми фразами; обстановка эта может нормализоваться лишь тогда, когда один из членов семьи позволяет себе окончательно порвать с реальностью. Поэтому-то на шизофрению иногда смотрят как на способ реагирования на совсем непереносимую ситуацию в семье. Ну, например, «шизофре-ногенная» мамаша говорит порождающие конфликт фразы («удвоенная привязанность») своей дочери, у которой имеются трудности при подготовке к экзаменам: «Твои экзамены изматывают душу — вот почему ты вечно сидишь запертой в своей комнате? Я сделала бы все, что ты хочешь, лишь бы помочь тебе. Ты должна понять, что таким поведением ты создаешь стрессовую ситуацию и для
меня, и для папы, и если мы с ним разойдемся, то это будет твоя вииа».
Как физико-химическое нарушение . При шизофрении происходят пока еще точно не идентифицированные физико-химические изменения [5] в доминирующем полушарии.
Как политическое расстройство [6]. Люди, полагающие, что они могут представлять угрозу могуществу и монолитности государства, выдают кардинальную черту шизофрении, т.е. чувство нереальности; такие люди нуждаются в срочном «лечении»: такова была судьба многих диссидентов в бывшем Советском Союзе. Конечно, многое можно возразить по всем этим взглядам на шизофрению. Выбирая какую-нибудь концепцию заболевания из изложенных выше, мы должны остановиться на такой, которая с наибольшей вероятностью сможет помочь вашему больному. Точка зрения автора такова: чаще всего это будет первая из гипотез, описанных выше, и никогда — последняя.
Шизофрения: диагноз и прогноз
Первоочередные симптомы[1]. (Это надежные маркеры заболевания примерно в 70 % случаев.)
• Представление и убеждение больного в том, что ему кто-то внушает определенные мысли («Кто-то вкладывает мысли в мою голову»).
• Убеждение больного в том, что ход его мыслей может кем-то улавливаться («Люди подслушивают мои мысли, как они только зарождаются»).
• Убеждение в том, что кто-то похищает его мысли («Кто-то изымает мысли из моей головы»).
(Обычно диагноз шизофрении ставят, если возникает блокада мышления, мышление останавливается в своем центральном течении и принимает затем самые различные направления).
• Убеждение в своей подчиненности кому-то («Кто-то мною управляет. Я для кого-то просто робот»).
• Больной слышит голоса, которые говорят о нем в третьем лице или же просто повторяют вслух его мысли — echo de la pensies.
• Помимо бредовых идей о мышлении, о которых сказано выше, характерен первичный бред.
• Типичны также соматические галлюцинации, т.е. больной чувствует себя пассивным и слабовольным по отношению к какой-то силе, которая и вызывает в нем различные необычные телесные ощущения: например, он ощущает себя сексуально пенетри-рованным.
Другие виды галлюцинаций имеют диагностическое значение лишь при отсутствии гипоманиакальных или депрессивных симптомов. Быстро уносящиеся в мышлении фрагменты бредовых идей и галлюцинации, а также такие негативные (в смысле отсутствия проявлений) симптомы, как уплощение эмоций, бедность речи, нелогичность мышления, имеют значительно меньшее диагностическое значение, поскольку они представляют собой симптомы, которые трудно оценить объективно (например, эмоциональная отрешенность, холодность, скудность эмоциональных проявлений — как будто бы «оконное стекло отделяет больного» от других людей).