Характерна «рыцарская» непоседливость, так как мысли больного и его намерения постоянно меняются, причем совершенно внезапно. У больных отмечают неадекватность (неконгруэнтность) аффектов: например, плохие известия у них могут вызвать смех. Наличие у пациента одного из симптомов первого ранга с большой долей вероятности свидетельствует о шизофрении; ее проявления могут быть не всегда драматичны, с бредом и галлюцинациями. Следует подозревать подобный диагноз и у тех, кто вдруг стал очень замкнутым и стеснительным при наличии так называемых негативных симптомов.
Если же имеют место психические симптомы, но без симптомов первого ранга, следует со всей тщательностью исключить депрессию или манию. Расспросите больного, нет ли в содержании бреда
или галлюцинаций намека на депрессию или манию (нет ли в них «грандиозных» замыслов или болезненного чувства виновности). Симптомы, идентичные шизофрении, могут быть вызваны амфетаминами.
Наиболее часто встречающиеся симптомы:
• снижение самокритики, адекватной самооценки 97 %
• слуховые галлюцинации 74%
• идеи передачи мыслей
на расстоянии (с. 422) 70 %
• подозрительность 66 %
• скудность аффектов 66 %
• слышание голосов, что-то говорящих больному 65 %
• бред преследования 62 %
• бредовые мысли около 50 %
Наиболее часто наблюдаемые особенности поведения:
• повышенная активность 41 %
• пренебрежение к своему внешнему виду 30 %
• странные положения
тела или движения 25 %
Прогноз.Прогноз более благоприятный в следующих случаях.
• Начало заболевания внезапное.
• Отсутствуют негативные симптомы.
• Условия жизни больного хорошие, члены семьи могут поддержать больного, помочь ему.
• Если кататонические проявления (больной неадекватно хихикает, принимает какие-то странные позы) господствуют над гибе-френическими (мысли о преследовании или регрессивное, примитивное мышление).
В отношении лечения прогноз таков. Только около 7 % больных остаются в больнице в течение 2 лет и более после их первой госпитализации; 28 % по крайней мере в течение 2 лет не нуждаются в повторной госпитализации в психиатрическую лечебницу. Около 10% пациентов психиатрических клиник составляют больные шизофренией. Вобщей популяции риск заболеть шизофренией в течение жизни человека составляет примерно 1 %.
В случае, когда у больного имеет место острый психоз и он представляет опасность для окружающих(это бывает редко).
• Не оставайтесь с больным один на один, если необходимо, пригласите сотрудников милиции (полиции).
• Попытайтесь успокоить больного, разговаривая с ним. Не возражайте ему.
• Если же ои ие соглашается лечиться, неотложное лечение может быть проведено для спасения его жизни или с целью предупреждения резкого ухудшения его состояния (необходимо сослаться на словесные указания любого врача).
• Применяйте минимальную физическую силу, необходимую для того, чтобы уберечь больного от опасности.
• Внутримышечно вводите один из нижеследующих лекарственных препаратов (каждые 4 ч измеряйте артериальное давление).
Препараты, применяемые для лечения больных шизофренией
Дозы при приеме внутрь(для взрослых больных)
• Группа I —фенотиазины 9 Хлорпромазин 25—200 мг каждые 6 ч
• Группа 2 — фенотиазины 10 тиоридазин 25—100 мг каждые 6 ч
• Г руппа 3 — фенотиазины 11 трифтазин 5-—10 мг каждые 12 ч
• Бутирофоны 3дроперидол 5—20 мг каждые
4 8 ч
галоперидол 0,5—10 мг каждые 12 ч
Дозы при внутримышечном введении(для лиц пожилого возраста дозу уменьшить на 50%)
100 мг [I]
Внутримышечно не применяется
2 мг (до 6 мг) каждые 24 ч
5—15 мг каждые 4—6 ч внутримышечно или внутривенно 20 мг внутримышечно (или внутривенно) немедленно, а затем по
5 мг/ч
Другие побочные эффекты . Понижение артериального давления, торможение эякуляции, депрессия, судорожные припадки, желтуха, помутиеиие роговицы, кожные сыпи, лейкопения и редко (но с фатальным исходом), злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, ригидность, дистония и различные степени нарушения созиаиия).
Поддерживающая терапия лекарственными препаратами.Почти у 12 / 3больных возникают рецидивы заболевания, если антипсихотическая терапия прекращается в первые 5 лет лечения [2]. Так как невозможно предсказать, у кого из больных рецидив будет, а у кого — иет, а также в связи с тем, что психотический рецидив обычно производит опустошающий эффект, наиболее целесообразно предложить каждому больному профилактическое лечение с применением минимально эффективной дозы препарата, а также с использованием внутримышечно «депо-препаратов». Особенно это актуально в том случае, если между врачом и пациентом не удается достичь взаимопонимания (т.е. когда нет уверенности, что больной будет выполнять предписания врача). Небольшая доза фторфеназин-дека-иоата (5 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед), вероятно, так же эффективна, как и доза 25 мг 1 раз в 2 нед внутримышечно, но вызывает меньшие тревогу и депрессию [2]. Но при использовании любой дозы примерно у 40 % больных можно ожидать нерезкого рецидива по истечении одного года лечения. При первых же симптомах рецидива следует удвоить дозу принимаемого препарата [2]. Также может оказаться эффективным продолжительное лечение аминазином (при приеме внутрь) [2]. Следует стараться удерживать дозу на уровне меиее 100 мг/сут.
Пристрастие к лекарственным препаратам и проблемы, связанные с их применением
Некоторые определения. Толерантность:эффекты, достигавшиеся лекарственными препаратами ранее, позже уже достигаются с применением больших доз этих лекарственных препаратов. Синдром отмены: это физикальные эффекты, возникающие у больного при отмене лекарственного препарата, к которому развилась толерантность.
Лекарственная зависимость: больному становится необходимым дальнейший прием лекарственного препарата для того, чтобы не возник физикальный и психологический синдром отмены; вынужденная активность пациента для того, чтобы достать такой препарат, и называется пристрастием к лекарственному препарату.К лекарственным препаратам, часто вызывающим пристрастие, относятся следующие: опиаты, амфетамины, кокаин, лизергиновая кислота, углеводороды (их вдыхают, когда нюхают, например, клей), барбитураты и (в меньшей степени) конопля. Симптомы могут носить как психологический характер (беспокойство, стремление во что бы то ни стало приобрести необходимое для таких лиц вещество), так и физикальный — феномен «замерзшего индюка», возникающий при отмене наркотиков, — расширенные зрачки, тошнота и рвота, тахикардия, потливость, судороги, пилоэрекция. Тяжесть симптомов можно уменьшить, если назначить больному метадон (Methadone) (например, 20—70 мг каждые 12 ч внутрь, уменьшая дозу на 20 % через каждые 2 дня). Как раз этот момент удобно использовать для заключения контракта с больным (с. 444). Согласно закону, лица, употребляющие наркотики, должны быть зарегистрированы в службе Home Office (см. ниже) [1]. При внезапной отмене барбитуратов могут возникать судорожные припадки и даже последовать смерть, поэтому отмену препаратов этой группы необходимо осуществлять в стационаре при условии, что больному продолжают давать !/ 3дозы предыдущего дня в виде фенобарбитала. Очередное снижение дозы производят по истечении 14 дней.