Психоаналитически воздействующая психотерапия сосредоточивает свое внимание на происхождении симптомов, самом их начале. Такой метод психотерапии основаи на точке зрения, что симптомы порождаются неустраненными психотравмами в детстве. Во время беседы психотерапевт старается занять отнюдь не доминирующее положение, что способствует свободному изложению больным своих мыслей. При этом психотерапевт пытается изменить ход мышления больного, предлагая свою интерпретацию содержания, излагаемого больным.
Вопрос в том, какой вид психотерапии является наиболее успешным (и при каких обстоятельствах), обсуждается на с. 498.
Поведенческая и когнитивная психотерапия
Поведенческая психотерапия направлена на коррекцию таких симптомов, как фобии, навязчивые состояния, расстройства в питании и сексуальной жизни, а также и для лечения более общих психических нарушений типа состояния тревоги и мягко выраженной депрессии. Лица с обсессивно-компульсивными расстройствами, ритуальными движениями (например, частое мытье рук) отвечают на эту терапию лучше, чем лица со склонностью к навязчивым мыслям. Такое лечение не рекомендуется больным с шизофренией, деменци-ей или тяжелой депрессией.
На первом этапе врач должен уяснить, какие элементы поведения больной хочет изменить в первую очередь. Скажем, если у больного агорафобия, то необходимо выяснить, какие соматические и психологические симптомы у него имеются, например сердцебиение, дрожь, предобморочное состояние («страх страха»), и затем соотнести это с конкретными пунктами поведения: например, страх возникает уже при планировании выхода из дома или при приближении к определенному магазину. На следующем этапе врач просит больного построить иерархию устрашающих для него ситуаций начиная с наименее опасной («страшной»). Лечение начинают с постепенного приучения больного к этнм «страшным» ситуациям, в первую очередь с наименее «опасной» (систематическая десенситизация), комбинируя это с обучением методу редукции состояния тревоги. Это может быть общая релаксация, при которой группы мышц напрягаются и расслабляются в определенной последовательности. Ну, например, больной сидит на стуле, а пальцы его ног сильно нажимают на пол, затем он с силой сжимает колени, после чего на них сильно давит кистями рук. После этого он складывает кисти рук вместе и поочередно производит давление пальцами друг на друга. Каждое такое мышечное давление длится около 30 с, затем следует период релаксации. Именно это и противодействует чувству тревоги, именно это и является системной десенситизацией, т.е. движением вперед через иерархию страхов.
Для лучшего взаимопонимания между врачом и пациентом последнему следует дать письменную информацию, разъясняющую причины, по которым поведение больного необходимо изменить, и где сообщается, что польза от лечения возможна лишь при условии упорной работы больного над собой. Целесообразно также в такой инструкции указать, как супруг(а) пациента может помочь ему (ей), поощряя каждое достижение в его (ее) поведении.
Ритуальные движения, такие как частое мытье рук, провоцируемое специальными раздражителями, корригируется воздействием указанных раздражителей на больного в течение нескольких часов; в это время больного каким-либо образом поощряют не мыть руки. При этом врач-психотерапевт показывает пациенту, что он должен делать (моделирование). Больного надо научить, как прерывать навязчивые (обсессивные) мысли (например, при таких мыслях следует начать какую-либо активную деятельность).
Познавательная, или когнитивная, психотерапия основана на тех же принципах, что и поведенческая психотерапия, и направлена на освобождение больного от негативных мыслей, способствующих пер-систированию симптоматики. Например, у депрессивного больного, страдающего от навязчивой мысли: «Я неудачник; все друзья избегают меня», — врач пытается противопоставить ложной логике больного и его (больного) умозаключениям альтернативный план мышления, по которому доказывается, что постоянное пребывание больного дома лишает его возможности встречи с друзьями.
Рациональная групповая психотерапия возможна только в таким образом подобранной группе, в которой создан взаимоактивизиру-ющий психологический «климат», когда каждый больной чувствует, какой эффект его поведение оказывает на других (при условии, что он защищен на первых порах своего становления). Все это означает, что групповая психотерапия возможна только для тех пациентов, которые действительно хотят измениться. Было установлено [1], что наиболее подходящими для групповой психотерапии являются следующие лица: 1)те, кто приходит в группу добровольно, а не в результате прессинга со стороны родственников или их врачей-те-рапевтов; 2) те, кто ожидает больших результатов от лечения в группе и не считает групповое лечение намного менее эффективным по сравнению с индивидуальным; 3) лица, обладающие достаточной вербальной и концептуальной культурой. Не следует ожидать успеха от лечения в такой группе у больных с тяжелой депрессией, с острой шизофренией или с резко выраженной шизоидной личностью (уединенные, холодные, сверхчувствительные интроверты), а также у ипохондриков, у социопатических личностей (у них очень низок порог для фрустрации и нет чувства ответственности ни перед кем и ни перед чем), у личностей, склонных к нарциссизму (они очень эгоцентричны), у больных с паранойей (они подозрительны и пессимистично относятся к роли других лиц в группе). Отбор пациентов в группу должен производить опытный профессионал. Обычно группа состоит из 6—8 человек; должны присутствовать лица обоего пола и примерно одного возраста. Врач-психотерапевт должен решить вопрос о том, будет ли закрыта группа для приема новых членов или же она сможет пополняться в период своего функционирования. У руководителя группы должны быть помощник-врач противоположного пола, в обязанности которого также входит тщательная подготовка всех пациентов для вступления в группу перед началом ее функционирования. Жизнь такой группы, например, в течение 18 мес проходит в своем развитии несколько стадий: стадию стабилизации, когда все участники группы находятся в своем лучшем поведенческом состоянии, когда им очень хочется понравиться врачу, когда они ищут его директивных указаний (которые он дает довольно редко). Следующая стадия — это стадия конфликта, когда участник старается найти в группе свое собственное место, а не то, которое ему предназначено лидером. Чувства фрустрации, гнева и других негативных эмоций могут быть полезными в порядке испытания надежности и верности своей группы. Такому пациенту важно узнать, что даже подобные негативные его проявления не обязательно ведут к моральному исключению из группы, а это является фундаментом для следующей стадии в жизни группы — стадии интимности, во время которой группа начинает работать сплоченно и дружно.
Психотерапевт не должен допустить возникновения в группе кризиса, приходящего извне, когда один из членов группы вдруг задает ему вопрос: «Кто из группы наиболее похож на вас? А кто в группе
так же активен, агрессивен или, напротив, пассивен, как вы?». Так что врач-психотерапевт не должен стать жертвой спонтанности как своего поведения, так и поведения членов группы. Он обязан научиться использовать то, что группа дает ему, например: «Вы, кажется, очень сердиты, что Джона только что “взорвало”?». Он не должен задавать вопросов, на которые нельзя ответить, особенно таких, которые начинаются со слова «почему?». В задачи врача входит способствовать взаимодействию между членами группы и облегчить процессы обучения и наблюдения со стороны членов группы. К специальным методам, используемым для стимулирования этого процесса, могут относиться письменные резюме о групповой активности, видеозаписи и организация так называемой психодрамы (метод психотерапии с добровольным обыгрыванием пациентами их личностных проблем).
Помощь в критической ситуации
Под этим подразумевается немедленная помощь в разрешении критической ситуации и в восстановлении способности больного к налаживанию контактов с окружающими. Героический полисмен, который взбирается на самую верхушку крыши, чтобы схватить больного, который вот-вот готов броситься на асфальт проезжей части, участвует в выполнении лишь первого шага акта спасения больного. Но он не ликвидирует сам психический кризис, если не выяснит и не выполнит следующее.