Осмотр и обследование обычно неспецифичны. Они служат скорее для исключения других заболеваний — кроме депрессий, отравления и истерии — и для разубеждения больного. Следует провести клинический анализ крови с подсчетом формулы крови, определить СОЭ, содержание мочевины и электролитов, провести печеночные функциональные тесты, исследовать функцию щитовидной железы и осуществить скрининговое определение аутоантител и креатинки-назы в крови, а также посев крови. Определение титров вирусов редко бывает информативным, а тест на энтеровирусные антигены (VP1) не является специфическим маркером МЭ.
Успешное лечение заболевания, подобного МЭ — хронического, рецидивирующего и не имеющего специальной терапии — требует согласия в действиях врача и больного. Необходим отдых, однако для предупреждения истощения должен быть разработан соответствующий комплекс упражнений. Поддержать оптимизм, необходимый для излечения, могут терапия вторичных депрессий, внимание к жизненным проблемам и эмоциональная поддержка.
Лечение при ожирении
Желаемый вес для взрослых лиц определяется по индексу массы тела (ВМІ), W/H 18 , где W — масса тела (кг) и Н — рост (м); наименьшая смертность в группе лиц с ВМІ 20—25. У одной трети больных, посещающих врачей общей практики, масса тела превышает эти критерии.
Ожирение укорачивает продолжительность жизни, провоцирует развитие диабета, камнеобразование, остеоартроз, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гипертензию и гиперлипидемию. Снижение массы тела у лиц с ожирением приводит к снижению кровяного давления, уменьшает проявления остеоартроза в суставах, несущих основную массу тела, и возвращает ожидаемую продолжительность жизни к норме.
При ожирении избыток массы тела состоит на 75% из жира (энергетическая ценность которого доставляет 9000 ккал/кг) и на
25 % из других тканей — свободных от жира масс (FFM), воды, белка и гликогена — с энергетической ценностью 1000 ккал/кг, так что каждый лишний килограмм массы содержит в себе 7000 килокалорий запасенной энергии. Снижение массы тела происходит путем создания отрицательного энергетического баланса. При среднем энергетическом дефиците (потребление 500—1000 ккал/24 ч) потеря жира: FFM составляет 3:1 и в неделю в среднем происходит уменьшение массы тела на 0,5—1 кг. При очень низкокалорийной диете (менее 330 ккал/24 ч) потеря FFM существенно выше и похудение происходит значительно быстрее. Для поддержания процесса похудения необходимо снижение потребления.
Физическая активность берет на себя 20 % энергетических затрат, поэтому упражнения значат для похудения значительно меньше, чем ограничения в приеме пищи. Регулярные занятия аэробикой (более 5 ч/день) способны поддерживать стабильный вес при средней, но не большой степени ожирения.
Диетические установки.• Целесообразны при реальном желании похудеть (менее 1 кг/нед при диете с потреблением 1000 калорий в день).
• Необходимо регулярное (еженедельное) контрольное взвешивание для оценки результатов.
• Попросите пациента вести дневник потребляемых продуктов.
• Взвешивайте пищу и просчитывайте содержание калорий для избежания «мошенничества».
• Очень полезными могут оказаться группы наблюдающих за весом [2].
• Поставьте задачу изменить пищевые привычки пациента с тем, чтобы избежать потери достигнутых результатов.
Очень низкокалорийные диеты (VLCDs).Эти диеты допускают потребление 400 ккал/24 ч с содержанием 40 г белка в сутки для женщин и 500 ккал/24 ч с содержанием 50 г белка в сутки для мужчин (и для женщин при росте более 173 см). Две пинты (1,136 л) снятого молока с отрубями для объема и неограниченное количество безкалорийных напитков рекомендуется для первой группы и три пинты (1,704 л) — для второй. Представители обеих групп должны принимать 200 мг сульфата железа и одну таблетку поливитаминов в сутки. Эта диета существенно дешевле, чем коммерческие VLCDs. Лишний FFM теряется, но при проведении такой диеты в течение более 4 нед необходимо наблюдение врача. С целью похудения не рекомендуется применять препараты, угнетающие аппетит, поскольку к ним развивается привыкание, а после их отмены масса тела вновь увеличивается.
Хирургическое лечение предусмотрено для больных с ожирением, представляющим угрозу для жизни (BMI более 35), Помогает фиксация челюсти, однако после снятия швов масса тела вновь начинает увеличиваться. Перееданию препятствует ношение нейлонового пояса на талии в период похудения. Иногда используется вертикальная гастропластика (на желудок накладывается манжета для образования фундального кармана). Введение в желудок баллона с газом уменьшает объем желудка, но не приводит к снижению массы тела. Илеоеюнальное шунтирование больше не применяется из-за развития механических и метаболических осложнений.
Карты роста и массы тела (табл. 15, 16)
Таблица 15. Зависимость роста и массы тела для мужчин
Рост, см
Нормальная масса тела, кг
Повышенная масса тела, кг
Масса тела при ожирении, кг
158
44—64
70
77
160
44—65
72
78
162
46—66
73
79
164
47—67
74
80
166
48—69
76
83
168
49—71
78
85
170
51—73
80
88
172
52—74
81
89
174
63—75
83
90
176
54—77
85
92
178
55—79
87
95
180
58—80
88
96
182
59—82
90
98
184
60—84
92
101
186
62—86
95
103
188
64—88
97
106
190
66—90
102
112
Таблица 16. Зависимость роста и массы тела для женщин
Рост, см
Нормальная масса тела, кг
Повышенная масса тела, кг
Масса тела при ожиреиии, кг
148
37—53
58
64
150
37—54
59
65
152
38—55
61
66
154
39—57
63
68
156
39—58
64
70
158
40—58
64
70
160
41—59
65
71
162
42—61
67
73
164
43—62
68
74
166
44—64
70