Кожные болезни
Оксфордский справочник для клиницистов
Инфекционные поражения кожи
Поверхностные грибковые инфекции.Грибы относятся к эукариотам (они имеют более одной хромосомы) с дифференцированным ядром и ригидной полисахаридной клеточной оболочкой. Они гетеротрофы (расходуют в процессе жизнедеятельности органические субстанции) и не обладают способностью к фотосинтезу. Клетки грибов образуют гифы, из которых формируется мицелий. В результате фрагментации гифов получаются артроспоры. С точки зрения возникновения микозов наибольший интерес представляют 5 родов грибов: Microsporum, Epidermophyton, Trichophyton, Candida и Malassezia. Первые три вида грибов — это плесневые грибы, они ответственны за 90 % всех грибковых кожных инфекций, которые иногда называют дерматомикозом или дерматофитией (или tinea). Наличие протеолитических ферментов позволяет грибам инвазиро-вать кожу, волосы и ногти. Грибковые инфекции чаще всего поражают следующие области: паховые (tinea crusis), стопы (tinea pedis), ногти (tinea unguinum), голову (tinea capitis — в Великобритании встречается редко). Microsporum canis (в основном распространяется кошками) инфицирует любые участки кожи человека и является зоофильной формой, обычно вызывает более острые инфекции, чем другие дерматофиты, например Т. rubrum (поражает все области); Т. mentagrophytes (стопы и ногти), Т. violaceum и S. verrucosum (скальп); Е. floccosum (пах и стопы) и М. audoninii (скальп). Пораженные зоны представляют собой четко ограниченные красные участки кожи с нежными чешуйками, они имеют тенденцию «очищаться» в центре, в результате чего образуются характерные кольцевидной формы очаги поражения.
Дрожжи — это одноклеточные грибы, которые размножаются почкованием. Дрожжи диморфны, вот почему они также могут продуцировать гифы (что зависит от окружающих условий). Pityrosporum orbiculase (также называемые Malassexia furfur) — это липофильные дрожжи, которые вызывают отрубевидный (разноцветный) лишай. При этом на коже туловища образуются слегка шелушащиеся пятна красно-коричневого цвета. Очаги поражения нередко бывают белого цвета на коже представителей негроидной расы и коричневыми — на коже лиц белой расы. Candida albicans является оппортунистом кожи: всегда присутствует на ее поверхности и всегда готова к агрессии. Излюбленные места для роста этого вида дрожжей — слизистая оболочка полости рта, влагалища, околоногтевое ложе (это проявляется хроническим паронихием), межпальцевые складки, а также под молочными железами. Поражения имеют красный цвет, склонны к образованию чешуек и сателлитных папул.
При эпидермофитии стопы пораженные участки сильно зудят, кожа между пальцами мацерирована, покрыта трещинами. Заболевание может быть вызвано не только грибами рода Candida, но также и Т. mentagrophytes или Т. rubrum наряду с участием различной бактериальной флоры (главным образом грамположительной).
Диагноз. При микроскопии кожных соскобов и при культивировании обнаруживают гифы гриба. Кератин в мазке растворяется, если выдержатьпоследний в 20 % растворе КОН в течение 15 мин (раствор можно слегка подогреть). Мазок можно окрасить обычными чернилами. Во всяком случае это наилучший способ демонстрации М. furfur.
Лечение . При многих грибковых инфекциях эффективна мазь, содержащая 6 % бензойной и 3 % салициловой кислоты, но в настоящее время она вытесняется местно применяемыми имидазолами (например, 1 % клотримазол в виде крема). Гризеофульвин активен лишь против дерматофитов. При поражении ногтей его назначают по 500 мг/сут внутрь в течение не менее 6 мес (взрослым). Если ногти деформированы и болезненны, то может быть применен крем на водорастворимой основе, содержащий 40 % мочевины; при наложении окклюзивной повязки сроком на 10 дней удается безболезненно удалить пораженные ногти. Ключевой фактор в лечении парони-хия — это содержание очага поражения в сухом виде.
Бактериальные инфекции.Corynebacterium minutissimum вызывает специфическое поражение паховых областей (эритразма), сходное с таковым, обусловленным tinea cruris, но участки поражения при этом не приподняты и без пузырьковых элементов. Поражение проходит после недельного применения эритромицина (например, по 250 мг каждые 6 ч внутрь в течение 1 нед).
Фолликулит. Характеризуется возникновением отдельных пустул в волосяных фолликулах. Заболевание может быть вызвано как бактериями, так и химическими агентами. В таких случаях следует попробовать эритромицин по 250 мг каждые 6 ч внутрь (взрослым).
Фурункулез. В результате инфицирования стафилококком в волосяных фолликулах образуются фурункулы, которые сливаясь, формируют карбункул.
Лечебные мероприятия: прежде всего необходимо исключить сахарный диабет; гной нужно удалять.
Рожистое воспаление . Этот стрептококковый целлюлит часто локализуется на лице, вызывая лихорадку и гриппоподобные симптомы. Пораженная кожа при этом красная и отечная («кожура апельсина»). В таких случаях начинайте лечение пенициллином — один флакон «Триплопена®» (Triplopen®) внутримышечно, затем можно назначить пенициллин V по 500 мг каждые 4 ч внутрь (взрослым). В отношении импетиго см. с. 714.
Вирусные инфекции: Herpes zoster(с. 604); контагиозный моллюск (это скопления «перламутровых» папул с втяжением в центре; заболевание вызывается ДНК-содержащим вирусом, лечение: проколоть палочкой для коктейля с небольшим количествам фенола на ее конце); бородавки.
Бородавки
Они возникают в результате инфицирования эпидермальных клеток вирусом человеческой папилломы (HPV), попадающим на кожу. Источником заражения могут служить теплые влажные полы или полотенца. Обычные бородавки (HPV-2) — это круглые папулы с неровной «роговой» поверхностью. Простые бородавки (HPV-3) меньших размеров, плоско расположены в коже. Бородавки иа подошвенной поверхности стопы еще известны как verrucas (HPV-4 или HPV-1) — это глубокие болезненные подошвенные бородавки, иногда называемые также «мирмецией». Многочисленные бородавки могут объединяться, образуя мозаичную бородавку (HPV-2). Генитальные бородавки (HPV-6, И, 16, 18), называемые остроконечными кондиломами, часто располагаются иа ножках. Многие бородавки регрессируют спонтанно (благодаря механизмам клеточного иммунитета), и у 20 % людей они исчезают в течение 3 мес. Так что многие пациенты с бородавками не нуждаются ни в каком лечении. У больных с саркоидозом или аутоиммунными заболеваниями бородавки сохраняются гораздо дольше.
Лечение может понадобиться лишь в том случае, если бородавки не подвергаются обратному развитию. Эффективно применение салициловой кислоты, например, в виде 12 % коллодия. Его следует применять с осторожностью, чтобы не повредить окружающую здоровую кожу. Цель лечения при этом состоит в удалении поверхностных ороговевших слоев кожи и разрушении лежащего под ними эпидермиса. Альтернативными методами лечения являются воздействие лазером, криотерапия, кюретаж и электрокоагуляция, но вряд ли они более эффективны. Хирургического иссечения бородавок следует избегать, так как впоследствии на коже остаются рубцы. В отношении аногенитальных бородавок — с. 48. Простые бородавки лучше не трогать, в то время как при мозаичных бородавках часто требуется продолжительное лечение, но даже после этого могут оказаться рефракторными к общепринятой терапии. При резистентных к лечению бородавках показано использование ретиноида (один из кератолитических препаратов) или введение внутрь бородавки интерферона или блеомицина (это может делать только специалист).
Угри обыкновенные
Угри обыкновенные (aene vulgaris) это папулопустулезные очажки воспаления, локализующиеся на лице и туловище. Они очень распространены среди подростков (поражаются до 90 % подростков). Угри возникают вследствие гиперпродукции кожного сала и блокады протоков сальных желез. Характерный внешний вид первичного поражения при угрях — комедона (черный угорь) — наличие черной головки, объясняется присутствием меланина, а не грязи. Акне андрогенозависимы. Колонизация Propionibacterium acnes, по-видимому, является важным фактором в их развитии. Заживление может происходить с образованием рубцов и рубчиков, но могут появ-ляться даже келлоидные рубцы (т.е. рубцы с избыточной соединительной тканью), что порой очень портит лицо. А если учесть, в каком молодом возрасте возникают угри, то очевидно, что даже сравнительно небольшие косметические нарушения со стороны лица могут стать большой помехой в жизни больного. Такие пациенты нуждаются в понимающем и сочувственном отношении к ним лечащего врача. Контакт врача с больным хорошо начать с рассеивания некоторых мифов, которые образовались вокруг акне: например, что появление угрей обусловлено грязью и отсутствием гигиенических навыков, что такие больные редко моются и что им не следует употреблять шоколад или жирную пищу.