Другие причины язв голеней. Ктаким причинам могут быть отнесены заболевания артерий, серповидно-клеточная анемия, сква-мозно-клеточный рак (с. 720), тропическая гранулема, узелковый пе-риартериит, лекарственные сыпи.
Мероприятия общего порядка.Прежде всего следует уменьшить гипостаз путем мышечной нагрузки на голень, а при отдыхе ногу следует держать в приподнятом положении (при этом пятка должна находиться выше бедра). Помогают также эластичные чулки (с. 740). Язва должна пребывать во влажной атмосфере — это ускоряет ее заживление (она должна быть под повязкой, однако при этом надо избегать возникновения мацерации и целлюлитов, что достигается частой сменой повязки, например каждые 12—24 ч). Если использовать проницаемые повязки, которые допускают испарение, менять их можно реже. Экссудат, находящийся в ложе язвы, способствует ее заживлению. К сожалению, как правило, происходит бактериальная колонизация, но это не мешает заживлению, если только бактериальным агентом не является Pseudomonas aeruginosa. Подтверждений тому, что пропитывание повязки антисептиком способствует лучшему заживлению язвы, мало, а повязки с гипохлоритом могут быть даже противопоказаны. При очищении поверхности язвы во время перевязок надо стараться не повреждать новый эпителий.
Повязки. • Простая абсорбирующая повязка (например, «неприлипающая» повязка Melolin® — накладывается блестящей стороной вниз) — это основа лечения таких язв, по крайней мере до тех пор, пока в литературе не появятся сообщения о преимуществах новых, но более дорогостоящих повязок, которые мы рассматривали ниже.
• Окллюзивная повязка ± с абсорбирующей и очищающей способностью, например Geliperm® (это полиакриламидный гидрогель, проницаемый для солей и белка, но не для бактерий); Synthaderm® (это полиуретановая пена, гидрофильная с одной стороны и гидрофобная с другой, через нее происходит испарение; считается, что она препятствует инфицированию язвы, и, кроме того, она не прилипает.
• Полупроницаемая повязка (например, Op Site®)— это полиуретановая повязка, причем обратная ее сторона прилипает к нормальной окружающей коже. Такая повязка проницаема для газов, но не для бактерий. Под ней, однако, скапливается экссудат.
• Полупроницаемая окклюзивная повязка с добавлением медикаментов («Calaband®», Viscopaste РВ7®) содержит антисептики. Используется с эластичным чулком нужного размера.
• Санирующие агенты, например декстраномер (Debrisan®). После очищения раны положите марлевую салфетку на ложе язвы и прикройте сверху слоем шариков декстраномера, а сверху положите повязку. Такую повязку следует сменить до того, как шарики декстраномера полностью пропитаются выделениями из раны. Эти «шарики» удаляют бактерии и экссудат из раны по принципу капилляров. В контролируемых исследованиях такая повязка оказалась лучше других.
• Повязки Тулле, импрегнированные парафином (Jelonet®), или антисептиком (Bactigras®), или антибиотиком (Fucidin intertulle®). Такие повязки не прилипают, не высыхают, но их требуется часто менять. Использование повязок, импрегнированных антибиотиками, может повести к образованию в ране резистентных к антибиотикам бактерий.
Кожные трансплантаты «на кончике иглы».После местной анестезии передней поверхности кожи бедра кончиком иглы, надетой на шприц, приподнимают участки кожи диаметром 0,2—0,5 см и отделяют их скальпелем. Кусочки этой кожи затем переносят на поверхность язвы и покрывают неприлипающей повязкой.
Эластичные чулки, выполняющие поддерживающую функцию
В настоящее время в Великобритании эластичные чулки выписываются врачами в соответствии не с видом пряжи, а с выработкой. По этому признаку их можно разделить на 3 класса [I].
Класс I(старое название: легкая эластичная пряжа). Компрессия на уровне щиколоток равна 14—17 мм рт.ст.; в середине голени — менее 80 % от этой величины; на бедре — менее 85 % таковой на уровне голени. Таким образом, компрессия является градуированной. Такие чулки применяют при венозной недостаточности. Цель: вернуть венозную кровь путем компрессии поверхностной системы вен в кровоток системы глубоких вен.
Показания: варикозное расширение вен на ранней стадии развития, а также при беременности.
Виды чулок: с захватом бедра (Т); ниже колена (К); с вязаной пяткой и открытыми пальцами стопы (О); с закрытыми пальцами стопы (С); с открытыми пятками — их нет в продаже.
Расцветка: «Tan»™ 0: Duomed®; норкового цвета, медового цвета или черные; <<TKC>>Lastosheer Class I Stocking®; цвета утренней зари: <<TO>)Lastofme®.
Класс II(давление на уровне щиколоток 18—24 мм рт.ст.; на уровне голени — менее 70% такового на уровне щиколоток; на уровне бедра — менее 90 % такового на уровне голени).
Показания: варикозное расширение вен средней тяжести; при лечении язв нижних конечностей, не очень выраженные отеки, варикозное расширение вен при беременности.
Виды чулок: закрывающие бедро («Т»), ниже колена («К»), с открытыми пальцами стопы («О»); с закрытыми пальцами стопы («С»).
Расцветка: цвета зари, меда или черные: ttTKC>>Lastosheer Class II Stocking®; бежевые: * TOwLastoyarn Men’s Thgh®; телесного, персикового цвета, серые: * ТСь Supreme Comfort N 414®.
Класс III(давление на уровне лодыжек 25—35 мм рт.ст.; на уровне середины голени — менее 70 % такового на уровне лодыжек, на бедре — менее 70 % такового на уровне голени).
Показания: резко выраженное варикозное расширение вен, посттром-ботическая венозная недостаточность, сильно выраженные отеки; язвы голеней.
Виды чулок: закрывающие бедро, ниже колена с вывязанной пяткой, с открытыми («О») или закрытыми («С») пальцами стопы. Пятка может быть открытой (0) или закрытой (♦).
Расцветка: Tan 0*: «Duomed»; светлые: °*Eesilite®; нейтральный: 00Lastotread®. Все эти эластичные чулки могут быть длиной как до паха, так и до колена.
Проведение необходимых измерений.Измерьте сантиметровой лентой самую тонкую часть у щиколоток, самую полную часть на середине голени и окружность середины бедра. Почти 80 % пациентов можно подобрать чулки в соответствии с таблицей, приведенной ниже.
Показатели основных размеров эластичных чулок (Duomed®; Medi UK).
Лодыжка Голень Бедро Лодыжка Голень Бедро
Малый размер, см Самый большой размер,см
25—27 36—42 54—68
Сверхбольшой размер,см 28—30 40—46 60—74
19—21 28—34 42—56
Средний размер,см
22—24 32—38 48—62
Нужно произвести все эти измерения для того, чтобы приобрести соответствующие чулки всех трех классов (и только так необходимо поступить при «прописывании» чулок I и II класса с открытой пят-
кой [2]).
Выписывание врачом эластичных чулок.Врач обозначает длину и число чулок (не пар!) и их класс. Прочие варианты могут быть оставлены на усмотрение пациента. Работник аптеки может также произвести соответствующие измерения.
Проблемы, возникающие при этом.Надевать чулок довольно трудно. Если предварительно надеть резиновые перчатки, то справиться с чулком станет легче, как это бывает при первом надевании нейлонового чулка. Эластичные чулки следует 2 раза в неделю мыть теплой, но не горячей водой: это продлевает жизнь чулка (но не выжимайте их выкручиванием!).
► Наличие ишемии конечности служит противопоказанием для использования эластичных трикотажных чулок.
Чесотка.Вызывается клещом (Sarcoptes scabei), принадлежащим к паукообразным насекомым (он имеет восемь ножек). Характерные зудящие «ходы» в коже прорывает лишь самка. Размеры самки клеща примерно З х 4 мм, и за день она «прорывает» ход длиной 2 мм (личиночные формы внедряются в кожу, но ходов не делают). В прорытый в течение 4 дней ход самка откладывает яйца. Довольно часто заболевание распространяется среди женщин (при этом частота вторичных, повторных атак заболевания составляет примерно 38 %). Наиболее подвержены заболеванию лица моложе 45 лет. Ведущими симптомами являются ночной кожный зуд и появление папулезной сыпи (например, на коже живота, медиальной поверхности бедра) и наличие «ходов».