Большой палец кистиприобретает Z-образную форму. Пястно-фаланговые суставыи запястьеподвергаются подвывиху и образуют ульнарную девиацию: резко выступают шиловидный отросток локтевой кости и головка лучевой кости. В коленных суставахразвива-
Оксфордский справочник для клиницистов
ется вальгусная или варусная деформация. Может возникать киста Бейкера в подколенной ямке, причем она может разрываться, имитируя тромбоз глубоких вен. В стопевозникают подвывихи головок плюсневых костей в сочетании с hallus valgus, пальцы становятся когтеобразными, появляются мозоли, все это вызывает резкие боли — «больной ходит по мраморной крошке».
► Атлантоаксиальная нестабильность может повести к сдавлению спинного мозга; в подобных случаях до проведения интубации необходимо произвести соответствующее рентгенологическое исследование.
Внесуставные проявления.Обычно у больных отмечаются снижение массы тела, повышение температуры тела, быстрая утомляемость. Многие системные проявления РА связаны с васкулитом или ревматоидными узелками. У 10% больных развивается амилоидоз. Лекарственные же осложнения могут поражать большинство систем организма (с. 820).
Кожа, Часто это инфаркты ногтевого ложа, сыпи, паль марная эритема. Ревматоидные узелки. Это твердые, подвижные безболезненные узелки, обычно появляющиеся на местах, подвергающихся давлению: например, на предплечье их обнаруживают у 20% больных. Они могут встречаться также в сухожильных влагалищах, вызывая «курковый феномен» при движении соответствующего сухожилия; в легких, миокарде, перикарде и склере.
Глаза.Часто это сухой кератоконъюнктивит (с. 602), склерит, эписклерит.
Сердечно-сосудистая система.Это образование выпота в полости перикарда, перикардит, миокардит.
Легкие.Это плеврит, выпот в полость плевры, ревматоидные узелки в легких, фиброзирующий альвеолит.
ЦНС.Как правило, это нейропатия, обусловленная ущемлением нерва, например запястный синдром, компрессионные синдромы.
Тесты при исследовании крови.У больных выявляют нормо-хромную анемию, ускорение СОЭ (оба показателя коррелируют с активностью заболевания). Лейкопения при синдроме Фелти.
Ревматоидный фактор (РФ) — это IgG-аутоантитело в конечном итоге обнаруживается у 80 % больных с РА, но при хроническом течении заболевания в малых титрах.
Антинуклеарный фактор обнаруживают у 30 % больных с РА, но в большей степени он ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями.
Синовиальная жидкость.При РА она мутная, повышенной вязкости, в ней находятся небольшие сгустки, что объясняют высоким нейтрофильным лейкоцитозом.
Рентгенологические изменения.В порядке выявления на рентгенограммах пораженных суставов: опухание мягких тканей, юкста-артикулярный (околосуставной) остеопороз, симметричное сужение межсуставной щели, появление эрозий на краях суставных поверхностей, подвывихи и вывихи суставов.
Отношение пациента к своему заболеванию является очень важным моментом в определении его самочувствия. Тяжелые больные, которые ежедневно выполняют физические упражнения на свежем воздухе и постоянно борются со своей беспомощностью, все же живут дольше и довольно независимой жизнью по сравнению с не столь тяжелыми больными с РА, которые давно бросили бороться за свою жизнь. Физиотерапия, трудотерапия и постоянная моральная поддержка являются основами лечения, лишь подкрепляемого медикаментами или хирургическими вмешательствами.
Острые вспышки заболевания.Вначале больному требуются постельный режим, обезболивающие и противовоспалительные средства, затем вводятся пассивные и активные физические упражнения для поддержания мобильного состояния суставов и мышечного тонуса.
Хронически активное заболевание.Процесс характеризуется болями в суставах, их тугоподвижностью и скованностью, общей слабостью и необратимой потерей функции пораженных суставов. Физические упражнения, частичное шинирование, какие-либо механические приспособления, облегчающие те или иные движения, специальная обувь — все это защищает больные суставы и продлевает независимость больного от окружающих. Наконец, лекарственные препараты «второго ряда», локальное введение стероидов и си-новэктомия позволяют уменьшить активность заболевания.
Скелетный коллапс. Вэтом случае требуется применение обезболивающих средств, суставной хирургии, различных механических приспособлений для движения и домашней конверсии (т.е. приспособления квартиры больного для облегчения его жизни). Социальная и финансовая поддержка помогают больному перенести изоляцию от активной жизни и потерю им заработка.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП).
Если их принимать в полной дозе, то они уменьшают боли и воспалительную реакцию. Так, например, напроксен назначают по 500 мг каждые 12 ч внутрь после еды. Если препарат данной химической подгруппы оказывается не очень эффективным, то рекомендуется дать НСПВП из другой подгруппы. Так, индометацин, вводимый ректально в дозе 100 мг на ночь, ликвидирует утреннюю скованность в пораженных суставах. Побочные действия— желудочно-ки-шечные боли и кровотечения; для лечения и профилактики указанных осложнений назначается мизопростол по 800 мкг/сут внутрь.
Простые анальгетики.Препараты этой группы, например парацетамол, также могут уменьшить боли.
Лекарственные препараты второго ряда.Эти препараты призваны нормализовать иммунные нарушения в организме и тем самым уменьшить активность заболевания, о которой мы судим по степени увеличения СОЭ и по некоторым функциональным тестам, например по степени хватательного движения кистью. Но так как
Оксфордский справочник для клиницистов
действие этих препаратов осуществляется очень медленно и сопровождается многочисленными побочными эффектами, что требует постоянного наблюдения за больным, то их назначают лишь больным с тяжелым и упорно прогрессирующим поражением суставов или лицам с внесуставными проявлениями РА.
Из препаратов золотаприменяют ауротномалат натрия по 50 мг в неделю внутримышечно или ауранофин по 3 мг через 12 ч внутрь. После 3-месячного курса лечения препаратами золота в виде внутримышечных инъекций у 80 % больных наблюдается улучшение, и они принимают уже меньшие поддерживающие дозы этих препаратов, но 60 % больных обычно прекращают лечение из-за побочных эффектов. Препараты золота для применения внутрь менее эффективны, но и менее токсичны. К побочным эффектам, заставляющим прекратить применение указанных препаратов, относятся изъязвления в полости рта, кожные сыпи (имеется риск возникновения эксфолиативного дерматита), упорная протеинурия, изменения со стороны крови. При применении указанных препаратов постоянно необходимо следить за анализами мочи и клиническими анализами крови.
Пеницилламин, принимаемый в дозе до 500 мг в сутки внутрь, по своей эффективности, побочным эффектам и необходимости мони-торирования больного сходен с препаратами золота для внутримышечных инъекций.
Сульфасалазин ЕСв дозе до 2 г/сут внутрь менее эффективен, чем внутримышечно вводимые препараты золота, но действует быстрее и переносится больными лучше, так что лечение им может быть начато и на более ранних стадиях заболевания. Побочные эффекты его обратимы: понос и рвота, уменьшение числа сперматозоидов в единице объема спермы, лейкопения.
Гидроксихлорохиндают по 200 мг/сут, но он менее эффективен. Его побочное действие: необратимая ретинопатия, поэтому при применении этого препарата необходимо тщательное и регулярное офтальмологическое наблюдение.
Иммуносупрессанты, например азатиоприн, также применяются в отдельных случаях.