Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
Аномалии родовой деятельности
Среди факторов, затрудняющих процесс родов, наиболее важны следующие: особенности таза матери (характеристики идеального таза — с. 112); особенности предлежания плода, а также виды предлежания (с. 108); сила маточных сокращений. Диспропорция размеров головки плода и материнского таза обусловлена неблагоприятным сочетанием их диаметров (с. 112). Затрудненное выведение плечиков (с. 166).
Таз матери.Идеальный таз имеет округлую границу верхней части входа в таз (т.е. имеет гинекоидную форму, характерную для женского строения таза), однако почти у 15 % женщин граница верхней части входа в таз удлиненно-овальная (так называемая антропоидная форма — таз мужского типа). Излишне плоская верхняя часть входа в таз (так называемый плоский таз) наблюдается у 5 % женщин, рост которых превышает 152 см, и у 30% женщин ростом менее 152 см. При сколиозе, кифозе позвоночника, сращении крестца с V поясничным позвонком, спондилолистезе и переломах костей таза анатомия таза матери нарушается. В прежние времена наиболее существенные проблемы у женщин возникали как последствия перенесенных рахита и полиомиелита. Следует заподозрить сужение таза в случаях, когда у первородящих женщин европеоидной расы к 37-й неделе беременности не произошло вставления предлежащей головки.
Вид предлежания.При головном предлежании чем менее согнута головка, тем менее благоприятна ситуация. В случае поперечного положения и лобного предлежания необходимо проведение кесарева сечения: при лицевом предлежании и заднем внде затылочного предлежания (с. 126), хотя и может произойти родоразрешение через естественные родовые пути, однако все же более вероятно возникновение препятствий этому. Ягодичное предлежание особенно неблагоприятно (с точки зрения перспективы затрудненных родов), если масса тела плода превышает 3,5 кг.
Сила маточных сокращений.Маточные сокращения начинаются из области дна матки и распространяются по ходу вниз. Интенсивность и продолжительность сокращений наиболее велики в области дна матки, однако своего пика они достигают во всех отделах матки одновременно. Нормальные сокращения должны происходить с частотой 3 раза в 10 мин, длятся они до 75 с, на высоте пика сокращения давление должно достигать 30 -60 мм рт.ст., тогда как в периоды расслабления тонус матки должен поддерживаться давлением на уровне 10—15 мм рт.ст.
Нарушение сократительной деятельности матки.Сокращения могут быть гипотоничными (низкий тонус матки в фазу расслабления, слабые пики сокращений), могут быть нормотоничными, но излишне редкими. Такие нарушения сократительной деятельности магки корректируют (усиливают) с помощью окситоцина (с. 146). В других случаях нижний сегмент матки гиперактивен, при этом отсутствует нормальная доминирующая роль дна матки и сокращения могут быть направлены из нижнего сегмента вверх, Втаких случаях шейка матки не раскрывается должным образом, и у матери появляются сильные боли в спине и желание тужиться еще до того, как раскрылась шейка матки. Вподобных ситуациях следует обеспечить матери адекватную аналгезию; особенно эффективна при этом эпидуральная анестезия, поскольку неудержимое желание тужиться уменьшается (как и в случае внутривенного введения петидина в дозе 25 мг).
Дистоция шейки матки.Под этим термином подразумевают ситуацию, когда ригидная, неэластичная шейка матки не раскрывается. Предрасполагающими факторами могут быть предшествовавшая травма, рубцовый процесс, конусная биопсия и прижигание. Подчас весьма трудно определить, почему же шейка матки не раскрывается: вследствие органических причин или в результате дискоор-динированной родовой деятельности. Вобоих случаях обычно приходится прибегать к родоразрешению путем кесарева сечения.
Последствия затяжных родов.При затянувшихся родах увеличивается риск как неонатальной смертности, так и материнской заболеваемости (в первую очередь вследствие инфекционных осложнений). Современные методы ведения родов обеспечивают постоянный контроль за течением родового процесса (с. 146), тем самым облегчая задачу распознавания задержки хода родов и своевременной коррекции этого осложнения.
► При аномалиях родовой деятельности следует своевременно задаться вопросом, насколько возможно безопасное родоразрешение через естественные родовые пути.
Малые признаки беременности
► Перед назначением любых препаратов следует еще раз подумать, насколько это безопасно и необходимо.
Симптомы и признаки в первые 10 нед беременности: ранними симптомами являются аменорея, тошнота, рвота и раздражимость мочевого пузыря. Молочные железы увеличиваются, соски расширяются (темнеют к 12-й неделе). Железы Монтгомери (железы околососко-вого кружка) становятся более выпуклыми. Увеличивается васкуля-ризация вульвы, а шейка размягчается и выглядит синеватой (циа-нотичной), что происходит к 4-й неделе беременности. К 6—-10-й неделе нижняя часть матки размягчается, одновременно с этим дно матки приобретает шаровидную форму (признак Гегара). Базальная температура повышается (более 37,8 °С).
Головные боли, сердцебиения, обмороки случаются при беременности гораздо чаще, чем в обыденной жизни, что обусловлено снижением периферического сосудистого сопротивления. Тактика ведения в таких случаях: увеличение потребления жидкости и прием душа. Повышенная частота мочеиспускания связана с давлением головки плода на мочевой пузырь на более поздних сроках беременности. В таких случаях полагается исключить инфекцию мочевых путей.
Боли в животе. На ранних сроках беременности это может быть предвестником выкидыша, а на более поздних сроках обусловлено аномалиями матки (разрыв, дегенерация фибромиоматозных узлов), яичников (с. 198), аппендицитом, который при беременности распознать труднее, или инфекцией мочевых путей. Сокращение круглой связки матки может сопровождаться слабой болью в левой подвздошной ямке.
Запоры Затруднение опорожнения кишечника обусловлено снижением перистальтической активности желудочно-кишечного тракта. Для профилактики запоров нужно потреблять адекватное количество жидкости и обогатить пищевой рацион клетчаткой. Следует избегать слабительных средств, стимулирующих сократительную активность гладкой мускулатуры, поскольку у некоторых женщин они могут увеличивать сократительную способность матки. Повышенная склонность к растяжению вен и полнокровие вен в бассейне таза предрасполагают к развитию геморроя (в случае выпадения геморроидальных узлов женщина должна лечь, опустив голову, и приложить к узлам пакеты со льдом) и варикозного расширения вен. В таких случаях можно рекомендовать женщине обеспечивать возвышенное положение конечностей во время отдыха и носить эластичные чулки.
Рефлюкс-эзофагит, изжога и боли в нижней части груди появляются при расслаблении пилорического сфинктера, что приводит к реф-люксу желчи в желудок. Следует прекратить курение и употребление специй, пищу нужно принимать малыми порциями, возможно применение антацидов.