Тракция не должна быть чрезмерной (не следует использовать конец кровати для создания дополнительного рычага!). Синхронизируют тракции с маточными сокращениями, направляя сначала головку плода. Выполняют широкую эпизиотомию, когда головка плода находится в вульве. Изменяют направление тракции вверх и наружу, как только головка выходит наружу из вульвы. Если новорожденный нуждается в реанимационных мероприятиях, его передают педиатрам. Вводят новорожденному витамин К (с. 321). Осложнения от процедуры наложения щипцов: материнская травма, ушибы, повреждения и паралич (обычно регрессирует) лица у плода.
Вакуум-экстрактор.Его применение сопряжено с меньшими травмами матери и нашло более широкое применение в мировой практике, чем использование щипцов, однако в Великобритании по-преж-нему предпочитают накладывать щипцы [1]. Применение вакуум-экстрактора может быть предпочтительнее вращающихся щипцов потому, что когда в условиях нахождения ложки щипцов поверх заднего родничка выполняется тракция, то в момент родов будет происходить ротация. К использованию вакуум-экстрактора можно приступать при неполном раскрытии шейки матки (у первородящих должно быть полное раскрытие шейки матки, у повторнородящих — более чем на 6 см), однако экстрактор не следует применять, если головка плода находится выше седалищных остей. Сила присасывания колпачка вакуум-экстрактора к головке плода около 0,8 кг/см 2. Присасывание скальпа плода к наконечнику экстрактора сопровождается последующим формированием своеобразного «шиньона» (результат образования подкожной гематомы), рассасывающегося в течение 2 дней. Поскольку после использования вакуум-экстрактора у новорожденных чаще формируются цефалогематомы (с. 190) и развивается желтуха новорожденных, то им вводят витамин К.
1. J. Chalmers,1989, Bd. J. Obstet. Gynaec., 96, 505.
Кесарево сечение
Его применяют в 5—13% всех родов. Материнская смертность составляет 0,37:1000 (выше в отделениях неотложной помощи). Осложнения от этой процедуры — инфекция, кишечная непроходимость, удлинение сроков госпитализации — случаются чаще, если при ее проведении не применять эпидуральную анестезию. К чрезмерно частому выполнению кесарева сечения ведут такие факторы, как гипердиагностика дистресс-синдрома плода при кардиотоко-графии, страх врачей перед возможной судебной тяжбой вследствие повреждения головного мозга плода из-за трудных влагалищных родов и перед медикаментозной гиперстимуляцией при искусственном возбуждении родовой деятельности (окситоцин может способствовать развитию дистресс-синдрома плода).
Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.Почти повсеместное применение этого (а не классического) рассечения способствовало тому, что при последующих беременностях разрывы матки случаются гораздо реже (с. 176), состояние здоровья матери в послеродовом периоде лучше, а поскольку разрез локализуется внебрю-шинно, реже развиваются раневые инфекции. Тем самым частота послеоперационных осложнений в целом оказывается более низкой.
Классическое кесарево сечение(рассечение матки продольным разрезом). Применяется редко. Показания следующие.
• Поперечное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод. • Структурные аномалии таза матери, делающие использование разреза на нижнем маточном сегменте невозможным. • Наличие кольцевой перетяжки. • Наличие фибромиом матки (некоторых их вариантов). • Некоторые варианты предлежания плаценты, когда нижний сегмент матки излишне васкуля-ризирован. • Смерть матери и необходимость быстрого извлечения еще живого плода.
Подготовка экстренной операции кесарева сечения
► Разъясняют роженице, что сейчас произойдет.
• Мобилизуют анестезиологов, персонал операционной, санитаров с каталкой и педиатров.
• Дают роженице подышать 100% кислородом, если имеется дистресс-синдром плода.
• Нейтрализуют желудочное содержимое матери введением 20 мл
0,3-молярного раствора цитрата натрия и способствуют опорожнению желудка с помощью внутривенного введения 10 мг меток-лопрамида [1]. (Заметьте: отсутствие времени не позволяет рассчитывать на действие антагонистов Н 2-рецепторов; ранитидин резервируют для заранее планируемого кесарева сечения — например, 150 мг внутрь за 2 ч до операции). См. синдром Мендельсона, с. 176.
• Помещают роженицу в операционную (в бодрствующем состоянии) и начинают внутривенные инфузии. Подготавливают кровь для переливания, например 2 флакона (пакета) крови (6 флаконов крови и 2 флакона для внутривенных инфузий при наличии кесарева сечения в анамнезе и при предлежании плаценты — см. ниже).
• Катетеризируют мочевой пузырь. Наклоняют роженицу на операционном столе в одну сторону под углом в 15 °.
• Оповещают педиатров, если роженица получала опиаты в последние 4 ч.
Заметьте: при акушерских операциях не следует применять фторо-тан, поскольку при релаксации мускулатуры матки увеличивается ее кровоточивость. Проблему могут представлять рвота в начале анестезии и недостаточная глубина анестезии (не принимая во внимание плод), вызывающая паралитическое состояние при сохранности сознания. ► Чем опытнее анестезиолог, тем меньше материнская смертность.
Показания к кесареву сечению.Плановое кесарево сечение выполняют при заранее установленном несоответствии между размерами головки плода и тазом матери; в случае неправильного предлежания (с. 162); после хирургических вмешательств на влагалище — заживления (восстановления) в области, лежащей под мочеиспускательным каналом, устранения пузырно-влагалищного свища. Если планируемое кесарево сечение уже не первое, то при ультразвуковом исследовании уточняют расположение плаценты для исключения ее предлежания, поскольку наличие рубцов на матке очень часто обусловливает приращение плаценты (вследствие чего возникает риск массивного кровотечения) [2].
Необходимость в срочном проведении кесарева сечения может возникать вследствие осложнений в антенатальном периоде: например, при выраженной преэклампсии, при преждевременной отслойке плаценты (ребенок еще жив). Вдругих случаях необходимость в проведении кесарева сечения может стать очевидной в ходе самих родов: дистресс-синдром плода, выпадение пуповины (если плод еще жив); после безуспешных попыток индуцировать родовую деятельность или при отсутствии прогресса в течении родов.
При наличии кесарева сечения в анамнезе, разрабатывая тактику ведения родов, можно ориентироваться на их естественное течение, но под тщательным акушерским контролем (в постоянной готовности к выполнению при необходимости кесарева сечения). Опасность состоит в разрыве матки (особенно если применяется окситоцин).
После кесарева сечения.У резус-отрицательных матерей из брюшной полости удаляют всю излившуюся кровь. Впослеоперационном периоде практикуют раннюю мобилизацию матери. Если выполнение кесарева сечения было вызвано несоответствием размеров головки плода и таза матери, то перед выпиской проводят рентгено-пельвиометрию.
I .Drug. Ther. Bui., 1986, 24, 31.
2. Report in Confidential Enquiry into Maternal Deaths in England and Wales, HMS0.1989.
► ► Разрыв матки
В Великобритании это довольно редко встречающееся осложнение (1:1500 родов), особенно по сравнению с другими странами (1:100 в некоторых регионах Африки). Материнская смертность при этом составляет 5 %, смертность плода — 30 %. В Великобритании около 70 % случаев разрыва матки обусловлено несостоятельностью рубцов от предыдущего кесарева сечения (послеоперационные рубцы от разрезов нижнего сегмента матки разрываются гораздо реже, чем таковые от классических корпоральных разрезов; с. 172). К другим предрасполагающим факторам относятся осложненные роды у мно-горожавших, особенно при использовании окситоцина; оперативные вмешательства на шейке матки в анамнезе; роды с высоким наложением щипцов, внутренний акушерский поворот и извлечение плода за тазовый конец.