Процедура кормления.Младенцу требуется примерно 150 мл/кг молока в сутки. Общее его количество делят на 4—6 кормлений в зависимости от возраста и темперамента ребенка. Молоко для кормления часто согревают, хотя нет данных о том, что кормление холодным молоком вредно. Молоко из бутылочки должно выливаться почти струйкой. Перед каждым кормлением необходимо проверять проходимость отверстия в соске, так как оно имеет свойство засоряться. Отверстие в соске можно увеличить раскаленной иглой. Бутылочка с молоком должна удерживаться кормящим
под таким углом, чтобы ребенок вместе с молоком не засасывал воздух.
Аллергия к коровьему молокуразвивается у некоторых младенцев с атопией и проявляется поносом (иногда кровянистым), рвотой, сыпью вокруг рта, отечностью, отставанием в развитии и недостаточным увеличением массы тела. В таких случаях следует перейти на соевое молоко. Коровье же молоко можно с осторожностью снова дать ребенку примерно через год.
Отнятие ребенка от груди.Молоко содержит достаточное количество питательных веществ и полностью удовлетворяет потребность новорожденного в первые 3 мес жизни. Всякие дополнительные химические субстанции или «плотные вещества» следует вводить в рацион ребенка в период от 3 до 6 мес в виде каши или пюре. Жидкую кашу не следует добавлять в бутылочку с молоком. После достижения ребенком возраста 6 мес для кормления могут быть использованы обогащенные белком смеси. Пищу можно начать давать мелкими кусочками, чтобы ребенок учился жевать. После того как отпразднуют первый год рождения ребенка, он может употреблять коровье молоко (желательно натуральное).
1. DoS/1988, Present Day Practice in Infant Feeding, Third Report, HMSO.
Недоношенные и маловесные дети
Новорожденные, рожденные менее чем через 37 нед после последней менструации матери, считаются недоношенными (досрочными). Новорожденные с недостаточной массой тела при рождении (маловесные) относятся к одной из следующих трех групп: 1) дети с массой менее 2500 г, но с достаточной массой для гестационного возраста; 2)в срок родившиеся дети с массой менее 2500 г, которые малы для гестационного возраста (например, масса их тела ниже 10-го перцентиля; табл. 5); 3) преждевременно рожденные дети с недостаточной массой; их масса мала для их гестационного возраста.
Заметьте:6 % младенцев, рожденных в Великобритании, имеют массу при рождении менее 2500 г и 50 % из них являются недоношенными; 5 % беременностей заканчиваются спонтанными преждевременными родами; 70 % послеродовых смертей младенцев приходится на недоношенных детей (особенно если они отстают и в росте).
Причины недоношенности.Часто их не удается установить. Определенную роль, несомненно, играют табакокурение, малообеспе-ченность и недостаточное питание. В числе других возможных причин следующие: указание на недоношенность в анамнезе, преэклампсия, многоводие, часто следующие друг за другом беременности, многоплодная беременность, пороки развития матки, предлежание плаценты, отслойка плаценты, преждевременный разрыв плодного пузыря.
Родовую деятельность можно целенаправленно вызвать уже на ранних этапах или она начинается сама по себе (с. 144).
Определение гестационного возраста.Следует воспользоваться «шкалой» Дубовича (Dubowitz) (с. 400).
Младенцы, которые меньше своего гестационного возраста.
Причины и состояния, которые приводят к этому: пороки развития, много плодная беременность, плацентарная недостаточность (забо-
Таблица 5. Масса тела ребенка, г (10-й перцентиль)
Продолжи
тельность
беременности,
нед
Первые роды
Последующие роды
мальчики
девочки
мальчики
девочки
32
1220
1260
1470
1340
33
1540
1540
1750
1620
34
1830
1790
2000
1880
35
2080
2020
2230
2100
36
2310
2210
2430
2310
37
2500
2380
2600
2480
38
2660
2530
2740
2620
39
2780
2640
2860
2730
40
2870
2730
2950
2810
левание сердца у матери, гипертензия, курение, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия, преэклампсия).
Встречаемость живорожденных с очень низкой массой при рождении младенцев (менее 1500 г) составляет приблизительно 0,6 %. Неонатальная смертность при этом (в пределах 28 дней от рождения) составляет около 25 %. Если же масса тела новорожденного равна всего лишь 500—600 г, то выживают лишь около 10 % из них.
Гестационный возраст (основанный на расчетах со дня начала последней менструации или на результатах ультразвукового исследования) служит более надежным критерием в предсказании дальнейшей выживаемости новорожденного по сравнению с массой тела младенца при рождении. Если период гестации (беременности) менее 32 нед, неонатальная смертность приближается к 28 %.
Лечебные мероприятия.Беременную женщину целесообразно поместить в специальный центр (если это возможно). Если же рождение ребенка уже произошло, защитите его от охлаждения. Важно определить содержание глюкозы в крови. Новорожденного следует поместить в отделение для выхаживания недоношенных детей, если его гестационный возраст менее 36 нед; масса тела менее 2000 г, а содержание глюкозы в крови менее 2 ммоль/л. Определяйте содержание глюкозы в крови новорожденного перед каждым кормлением, т.е. каждые 3 ч. Если пероральное питание такого новорожденного затруднено, следует кормить его через зонд. Если же пероральное кормление противопоказано (например, у ребенка диагностирован респираторный дистресс-синдром), необходимо парентеральное кормление (с. 322).
1. В. Hibbard,1987, BMJ, і, 594.
Проблемы, чаще всего встречающиеся в детском возрасте [1]
Ребенок постоянно плачет.В течение первого месяца жизни ребенок плачет обычно без слез. Мать ребенка как будто бы научается распознавать разные значения этого плача: раздражительность, голод, боли (в последнем случае плач бывает более высоко интонирован). Но на практике сделать это довольно трудно. Вряд ли есть различие между плачем от голода и от жажды, так что узнать, почему ребенок плачет, можно только методом проб и ошибок. Кормление ребенка через строго установленные временные интервалы скорее всего и служит основной причиной плача новорожденного — просто ребенок голоден и «просит» его покормить. Если не выполнить этого требования младенца, то он впадает в приступ плача со взрывами пронзительного крика.
Трехмесячные колики. Почти каждый вечер ребенок пронзительно кричит и сучит ножками, толкая их вверх, хотя в остальном он здоров. Причина часто остается неясной, и обычно ничего не помогает, хотя можно попытаться дать укропную воду, диметикон (Dimethi-сопе) (не следует давать, если ребенку менее месяца) или пипензолат (Pipenzolate); иногда это приносит облегчение. Родителей должно успокаивать только одно — уверенность в том, что все это вскоре пройдет само собой и без каких-либо последствий.
Младенец не засыпает.Не засыпать он может из-за чувства голода, из-за боли, из-за ощущения дискомфорта, из-за кишечных колик