80
2
2
более 5 лет
более 20 кг
45—75
1,5—2
1,5—2
Для указанных целей следует употреблять декстрозу, растворенную в физиологическом растворе (0,18 % хлорида натрия + 4 % декстрозы). Введение указанной жидкости не обеспечивает достаточного количества калорий, но предупреждает развитие кетоза, оно целесообразно также при предсуществующих дефицитах (воды и электролитов), а также при продолжающейся их потере. Очень важно вести соответствующие карты наблюдения за количеством введенной и выделенной жидкости. Не следует вводить ребенку калий внутривенно, пока вы не убедитесь, что он нормально мочится, так как известно, что острая почечная недостаточность сопровождается гиперкалиемией (с. 374).
Расчеты предсуществующих дефицитов. При 5 % («мягкой») дегидратации (т.е. в организме ребенка массой 5 кг не хватает 250 мл воды) наблюдают потерю кожного тургора, сухость видимых слизистых оболочек. При 10 % дегидратации (умеренной) к названным выше признакам присоединяются запавший родничок, мягкие глазные яблоки, тахикардия и олигурия (с. 374). При 151 % дегидратации (резко выраженной) резко выражены все названные выше проявления, а кроме того, появляются сонливость, снижение артериального давления, шоковое состояние. Если известна предшествующая масса тела ребенка, то это полезно учесть при расчете степени дегидратации.
Заместительное внутривенное введение жидкости в первые 24 ч «мягко» выраженнойдегидратации. Введите раствор декстрозы в физиологическом растворе из расчета 6 мл/кг в час, пока не будут известны показатели содержания в крови мочевины и электролитов. Вливание это следует продолжать, если концентрация Na +менее 150 ммоль/л, если же она более 150 ммоль/л — см. о гипертонической дегидратации ниже.
• Добавьте к раствору для внутривенной инфузии К +из расчета суточной потребности (при рвоте количество вводимого калия необходимо увеличить).
• Начинайте вводить жидкость внутрь, как только это станет возможным. Мониторируйте отделение мочи.
Заместительное внутривенное введение жидкости в первые 24 ч при умеренно выраженной дегидратации.
• Введите ребенку необходимое «поддерживающее» количество воды (см. выше) плюс количество ее, соответствующее дефициту (желательно сделать это в течение 6 ч). Поддерживайте скорость введения жидкости на уровне менее 25 мл/кг в час.
• Тщательно определяйте и замещайте продолжающиеся потери жидкости (например, из кишечника).
• Следите за концентрацией мочевины и электролитов в крови при поступлении ребенка в отделение и через 2, 12, 24 ч; то же относится и к показателям гематокрита.
► ►Заместительное внутривенное введение жидкости в первые 24 ч при резко выраженной дегидратации.
• Если войти в вену не удается, срочно вызовите хирурга (для веносекции).
• Пока выполняются расчеты, внутривенно вводите 0,9 % физиологический раствор (или плазму, если положение отчаянное) со скоростью 25 мл/кг в час капельно. Постоянно регистрируйте пульс, кровяное давление и ЭКГ.
• Продолжайте это вливание, пока не начнет прощупываться пульс на периферических артериях и не поднимется кровяное давление.
• Теперь обеспечьте ребенку введение жидкости из расчета его суточной потребности, покрывая существующий дефицит воды, как это было описано выше, 0,9 % физиологическим раствором поваренной соли при наличии рвоты и раствором декстрозы с поваренной солью при наличии поноса.
• Определите содержание креатинина в плазме и моче, а также их осмолярность (с. 374), определите содержание бикарбоната в плазме. Метаболический ацидоз обычно корригируется сам по себе.
• Что может обеспечить успех в лечении? 1. Не отходите от ребенка и постоянно адаптируйте внутривенную инфузию к клиническим и биологическим показателям. 2. Не усложняйте ситуацию. 3. Будьте бдительны в отношении скрытых потерь жидкости и электролитов (отеки, асцит, жидкость в желудочно-кишечном тракте). 4. Часто определяйте содержание в крови мочевины и электролитов.
Гипертоническая дегидратация[1] (например, связанная с плохо рассчитанным кормлением ребенка). Она вызывает внутриклеточную дегидратацию (± судорожные припадки, тромбозы в сосудах ЦНС). Регидратацию проводите медленно0,45 % раствором поваренной соли (в течение 48 ч, снижая количество вводимого Na +менее чем на
12 ммоль/л за 24 ч), чтобы избежать отека мозга (с. 336). Гипергликемия в таких случаях развивается довольно часто, но она сама по себе проходит.
• Постарайтесь узнать название и количество проглоченного ребенком ядовитого вещества. Количество таблеток, содержащихся во флакончике, обычно указывается на этикетке. Наконец, приготовляющий лекарства фармацевт регистрирует их количество и часто может идентифицировать таблетки без этикетки.
• Установите, когда было проглочено ядовитое вещество? Была ли после этого у пострадавшего рвота? Если ребенок находится в коматозном состоянии, воспользуйтесь помощью консультанта. Действия совершайте в следующей последовательности.
• Уложите ребенка на бочок, отметьте размер зрачков.
• Под руками у вас должны быть отсос, кислород, ларингоскоп и эндотрахеальная трубка.
• Произведите прикроватный тест на содержание сахара в крови. Корригируйте гипогликемию (с. 348).
• Если наблюдается дыхательная недостаточность(сделайте исследование газов крови), вызовите экспертов-консультантов. Ин-тубируйте и производите вентиляцию легких. Лечите шок (введением плазмы). Заметьте: среднее систолическое кровяное давление в мм рт.ст. равно 75 (± 15) при рождении, 95 (± 15) к 1 году, 100 (± 10) к 4 годам и 110 (± 8) к 10 годам.
• Регистрируйте степень нарушения сознания[I степень — ребенок сонлив, но отвечает (реагирует) на вопросы врача; II степень — ребенок без сознания, но реагирует на минимальные стимулы (раздражители); III степень — ребенок реагирует только на максимальные болевые раздражители; IV степень — ребенок совсем не реагирует ни на какие раздражители].
Регистрируйте время.
• Если можно предположить отравление наркотическими препаратами, внутривенно введите налоксониз расчета 10 мкг/кг.
• Пошлите кровь и мочу в лабораторию для скрининга на лекарственные препараты, а если в крови обнаружится алкоголь, то начинайте внутривенно капельно вводить 10 % раствор декстрозы; имеется опасность гипогликемии.
• После интубации трахеи произведите промывание желудкав том случае, если отравление произошло сравнительно недавно или если в качестве отравляющего вещества вы подозреваете салици-латы. При этом голова ребенка должна располагаться ниже его туловища. Требуемая длина орогастрального зонда определяется длиной от рта до мочки уха и оттуда до места соединения мечевидного отростка с грудиной. Введите ребенку зонд и первые порции аспирата направьте в лабораторию. Примените некоторую силу, чтобы через зонд в желудок ввести 50 мл 1,4 % раствора бикарбоната натрия (питьевой соды). Через несколько минут отсосите содержимое желудка и повторите подробную процедуру, например, до 10 раз. Не делайте промывания желудка, если ребенок выпил керосин или иные коррозивные вещества.
• Постоянно следите за температурой тела, пульсом, дыханием, кровяным давлением, количеством отделяемой мочи и содержанием сахара в крови.
Ребенок при отравлении находится в активном состоянии. В
такой ситуации пострадавшему обычно дают рвотное: 10—15 мл ипекакуаны, смешанной с каким-нибудь фруктовым соком (200 мл), однако эффективность такого метода лечения все же неопределенна. Принятый внутрь активированный уголь (с. 232), несомненно, уменьшаетабсорбцию ядохимиката.