Рентгенологическое обследование. ► Незамедлительно проведите УЗИ брюшной полости. Не расширены ли мочеточники (например, при почечнокаменной болезни?) Если да, то может потребоваться урген-тное хирургическое вмешательство.
Лечение. • Немедленно лечите шок и дегидратацию (с. 328).
• Если соотношение осмолярности мочи и плазмы (M/Пл) более 5, концентрационная функция почек достаточна; олигурия в таких случаях должна пройти после регидратации.
• Если же это соотношение значительно ниже, попытайтесь усилить диурез, назначив фуросемид в дозе не более 1,5 мг/кг внутривенно медленно (максимально 20 мг/сут).
• Если артериальное давление резко повышено, примените нитро-пруссид (с. 410).
• Суточная потребность в жидкости. Избегайте излишней гидратации. Важно только восполнить потерю жидкости + инаперцеп-тную потерю жидкости (12—15 мл/кг). Снижение массы тела должно быть 0,5 % в день.
• Не вводите К +. Постоянно следите за ЭКГ. При наличии высоких зубцов Т и патологических изменений со стороны комплекса QRS незамедлительно требуется снизить концентрацию К +в крови. Это достигается путем (1) внутривенного капельного вливания в течение 2 ч раствора глюкозы (4 г/кг) с растворимым инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы); (2) перорального введения резо-ния A (Resonium А) в дозе 0,5 г/кг; (3) внутривенного введения 10 % раствора глюконата кальция из расчета 0,5 мл/кг (вводить медленно, в течение 5 мин). При этом важно следить за ЭКГ. Внутривенную инфузию следует прекратить, если частота сердцебиений уменьшится, — это противодействует электрофизиологи-ческим эффектам гиперкалиемии.
• Для замедления катаболических процессов следует ограничить потребление высокоэнергетических белков с пищей.
• Показания для диализа (даны лишь некоторые ориентиры): К +— более 7 ммоль/л; мочевина — более 40 ммоль/л; НС0 3“ — менее
13 ммоль/л; тяжелая гипертензия; излишняя гидратация («пере-гидратация»).
• Следите за артериальным давлением. Наступление диуретической фазы предвещает улучшение состояния больного.
Хроническая почечная недостаточность(ХПН). Причинами ХПН служат инфекции мочевых путей (с. 246), пиелонефрит, гломерулонефрит.
Клинические проявления. Характерны слабость, быстрая утомляемость, рвота, головные боли, беспокойство, подергивания мышц, гипертоническая ретинопатия, судорожные припадки и кома.
Лечение. • Коррекция водно-элоктролитного дисбаланса.
• Если диастолическое давление превышает 100 мм рт.ст., может быть эффективен пропранолол (10—20 мг каждые 8 ч внутрь).
• Витамин D (50 нанограмм/кг а-кальцидола в день внутрь) ослабляет экскрецию фосфатов, стимулирует абсорбцию Са 2+, тем самым предупреждая «почечный рахит».
• Свяжитесь со специалистами по почечному диализу и пересадке почек.
Гемолитико-уремический синдром. Сущность клинических проявлений:острый гемолиз, тромбоцитопения, почечная недостаточность, повреждение эндотелия гломерулярных капилляров. Могут быть и эпидемические формы болезни. Причин заболевания, вероятно, несколько, но они неизвестны.
Заболевание нередко ассоциируется со злокачественной гипертензией; с состоянием после перенесенной инфекции (вирусной, сальмо-неллезной); может возникнуть после аллогенной пересадки костного мозга; иногда носит семейный характер. Типичный возраст больных — от 3 мес до 3 лет.
Клинические проявления . В продромальном периоде — понос и рвота, затем наступают олигурия, гемоглобинурия ± желтуха и те или иные признаки поражения ЦНС, включая кому.
Лечение. Лечение при почечной недостаточности рассмотрено выше. Доказательств в пользу эффективности фибринолитических агентов, аитикоагулянтов и кортикостероидов нет.
Смертность варьирует от 5 до 30 %. У некоторых больных развивается склонность к многочисленным рецидивам.
Ортостатическая протеинурия.Степень протеинурии колеблется в зависимости от преимущественного положения тела (она наибольшая при длительном пребывании в положении стоя!). Состояние это может считаться вариантом нормы, но иногда служит ранним проявлением нефрита.
Острый нефрит и нефроз
Острый нефрит. Клинические проявления:гематурия и олигурия (± гипертензия и уремия), что вызывается иммунным поражением почек.
Причины. Часто причиной служит р-гемолитический стрептококк, который примерно за 2 нед до острого нефрита может вызвать поражение глотки (носоглотки).
Причинами острого нефрита могут быть также:
• пурпура Шенлейна—Геноха;
• болезнь Берже (IgA-гломерулопатия);
• инфекции: вирусные, подострый бактериальный эндокардит, сифилис;
• токсины, тяжелые металлы;
• злокачественные новообразования;
• тромбоз почечных вен.
Проявления заболевания в неосложненных случаях. Возрастной пик заболеваемости — 7 лет. Обычная симптоматика — гематурия, оли-гурия, у 50 % заболевших повышение артериального давления, пе-риорбитальный отек, повышение температуры тела, желудочно-кишечные расстройства, боли в паховых областях.
Осложнения: 1.Гипертоническая энцефалопатия (беспокойство, сонливость, сильные головные боли, судорожные припадки, расстройства зрения, рвота, кома). 2.Нарушения со стороны сердца: ритм галопа, сердечная недостаточность, увеличение размеров сердца, отек легких. 3. Уремия: ацидоз, мышечные подергивания, ступор и кома.
Обследование больного. • Проводят микроскопические исследования мочи (подсчет в моче эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновых, зернистых и клеточных цилиндров; наличие кровяных цилиндров свидетельствует о кровоточивости гломерулярных клубочков). При фазо-во-контрастной микроскопии в моче обнаруживаются деформированные эритроциты, что подтверждает кровотечение из клубочка [I]. В начале заболевания указанных изменений в моче может не быть. Необходимо определить количество белка и клиренс креати-нина в суточной моче. Мочу следует также послать на посев.
При исследовании крови обнаруживают повышение концентрации мочевины в 2/ 3случаев, ускоренную СОЭ, ацидоз. Через 2— 8 нед после начала заболевания содержание комплемента (С 3) часто бывает снижено (но не при болезни Шенлейна—Геноха). Постарайтесь при исследовании крови установить причину острого нефрита, для чего следует произвести исследование на ASO-титры, антинук-леарный фактор, серологические реакции на сифилис, посев крови и вирусологические исследования.
• Прочие исследования: проводят УЗИ и биопсию почек, подсчитывают число тромбоцитов в периферической крови, исследуют коагулограмму, выполняют внутривенную урографию (необходимо выяснить, сколько почек у больного —две или одна). Для инвазивных исследований необходимо получить согласие родителей.
Лечение. В олигурической фазе заболевания следует ограничить потребление белка с пищей. Назначают пенициллин из расчета 10 мг/кг каждые 4 ч внутривенно в течение нескольких первых дней, а затем внутрь в течение 3 мес для предупреждения последующей стрептококковой инфекции.
Следует часто измерять артериальное давление. Резко выраженную гипертензию нужно корригировать (с. 410). При энцефалопатии назначают нитропруссид в дозе 0,5—8 мкг/кг в 1 мин капельно внутривенно (с. 410).
Некротический синдром (нефроз).Основные проявления заболевания — отеки, протеинурия (до 4 г/сут), гипопротеинемия ± гипер-холестеринемия. В 90 % случаев причина заболевания неизвестна, но каждая из причин, вызывающая нефрит (см. выше), может вызвать также и нефроз. При гистологическом исследовании находят минимальные изменения.
Клиническая симптоматика; анорексия, желудочно-кишечные нарушения, склонность к инфекциям, раздражительность; позже — отеки (периорбитальные, генитальные), асцит, олигурия.