Моча становится пенистой, в ней содержится много альбуминов, ± цилиндры; содержание Na +понижено (вторичный альдостеронизм).
В крови отмечают снижение содержания альбумина и Са 2+; уровни мочевины и креатинина обычно не изменяются.
Биопсия почек показана детям с неблагоприятным прогнозом (это дети более старшего возраста с гематурией, повышенными артериальным давлением и содержанием мочевины в крови и с неселективной потерей белка, т.е. с мочой выделяется как крупномолекулярный белок, так и белок с меньшей молекулярной массой) и в том случае, если лечение неэффективно.
Осложнения. Как правило, это пневмококковый перитонит и другие инфекции.
Лечение. Уменьшению отеков способствует диета, содержащая большое количество белка (3 г/кг в сутки) и малое количество поваренной соли (менее 50 ммоль в сутки). Можно назначить фуросемид (1—2 мг/кг каждые 24 ч внутривенно или внутрь) и спиронолактон (1,2 мг/кг каждые 12 ч внутрь). При «минимальных изменениях в почках» рекомендуется лечение преднизолоном (например, из расчета 3 мг/кг каждые 24 ч внутрь, но не в инкубационном периоде ветрянки!). В последующем дозу преднизолона постепенно уменьшают на 1 мг/кг каждые 10 дней. Улучшение может наступить и при лечении циклофосфаном (побочное действие при приеме этого препарата— геморрагический цистит и лейкопения).
Повреждения вследствие жестокого обращения с детьми
Сообщения о тяжелых и системных повреждениях, причиняемых детям в процессе наказания, встречались не так уж редко (например, наказания 8-летних детей розгами за ослушание) [lj. И хотя в настоящее время подобные факты обычно не предаются огласке, тем не менее насильственные действия по отношению к детям продолжаются, и поступление в некоторые стационары избитого ребенка стало повседневностью.
Факторы риска: масса при рождении менее 2500 г; возраст матери менее 30 лет; рождение ребенка от нежелательной беременности; стресс в супружеской жизни; низкое социальное положение.
Когда следует подозревать плохое обращение с ребенком [2].
• Непоследовательность и сбивчивость при сообщении истории заболевания.
• Позднее обращение после травм к неизвестному врачу.
• Сопровождающее ребенка взрослое лицо может и не быть его родителем.
• Возражения против полного осмотра ребенка, например, после ожога, вызванного погружением тела ребенка в горячую воду.
• Необъяснимые переломы костей или множественные повреждения в области ягодиц или лица. Классический разрыв уздечки языка в результате сильного встряхивания. При осмотре такого ребенка следует обратить особое внимание на кровоизлияния в конъюнктиву глаз, стекловидное тело глаза, сетчатку, гифему (кровоизлияние в переднюю камеру глаза, с. 646); смещение хрусталика, несколько выбухающий большой родничок, увеличенную окружность головы и примесь крови в СМЖ. Другие уличающие факты: ожоги от прикладывания к телу ребенка горящих сигарет, линейные следы хлыста или характерные контуры пряжки от ремня на поврежденной коже или, наконец, кровавый след на коже от петли, сделанной из электрического шиура. Если подозревается повреждение, не связанное с несчастным случаем, попытайтесь ответить на следующие вопросы.
• Не станет ли доказательство жестокого обращения с ребенком более травмирующим для него, чем само плохое обращение [3]?
• Что лучше для ребенка — быть любимым и наказываемым или быть не любимым, не наказываемым?
• Что желательнее для ребенка — помощь многочисленных родственников или закона?
• Можно ли предположить, что после обнаруженного врачом факта жестокого обращения с ребенком и оказанной ему помощи родители преодолеют кризис в семейных отношениях?
Если на все эти вопросы ответить уверенно не удается, то основной целью врача в данной ситуации является предупреждение повреждений внутренних органов и убийства. Если имеется реальная угроза этого, ► в тот же день свяжитесь с дежурным работником социальной службы. Предложите помощь родителям. Заставьте себя их вни-
мательно выслушать, а негодование и возмездие оставьте юридической службе.
Сексуальные домогательства по отношению к детям.Это довольно распространенное явление в жизни и подобные действия редко совершаются насильно. По-видимому, еще в процессе дошкольного воспитания в порядке обучения личной безопасности надо научить детей, как сказать «НЕТ!» в определенных ситуациях. Если же ребенок заявляет о подобном поведении взрослого, верьте ему. Улики для судебного разбирательства (например, лобковые волосы, влагалищные мазки) должны быть взяты специалистом, который знает, как можно это сделать, не травмируя ребенка, чтобы избежать «второго изнасилования». Венерическое заболевание в препу-бертатном возрасте всегда означает использование ребенка взрослым в сексуальных целях, если, конечно, не будет доказано иное его происхождение.
План действий общепрактикующего врача
• Установите связь с домашним (участковым) врачом или с Национальным обществом по предупреждению грубого обращения с детьми; доверьте ребенка попечению местной социальной службы, при этом он должен быть занесен в регистр «детей с риском насилия над ними со стороны взрослых».
• Такого ребенка следует поместить в безопасное место (например, в стационар или в дом младенца).
• Необходимо оказывать поддержку родителям пострадавшего ребенка и применять защитные меры в отношении сиблингов пострадавшего.
• Профилактика: нужно поддерживать настроение нормализации возникшей проблемы, а не безвыходности.
• Посетите «практическую конференцию», на которой присутствовали бы работник социальной службы, семейный врач, педиатр и представители полиции, организованную местным врачебным обществом. Это может вам помочь в решении вопроса, что надо предпринять в ближайшее время. Заметьте: конечно, неизвестно, являются ли подобные конференции лучшим способом для принятия тех или иных решений. Дело в том, что не все члены конференции знают конкретную семью, где возникла подобная проблема.
1. The Times, 18 March, 1861.
2. D. PereiraGray in С Hart 1982 Child Care in General Practice, Churchill Livingstone.
3. K. Hulme,1984, Bone People, Spiral.
Синдром внезапной смерти младенца
Синдром внезапной смерти младенца (СВСМ, синдром «смерти в колыбели») — это основной «виновник» смерти в младенческом возрасте, т.е. от 1 мес до 1 года. Причем никаких конкретных причин гибели ребенка (после самой тщательной аутопсии) обычно не удается установить, что и является определяющей чертой СВСМ.
Эпидемиология.Чаще погибают дети в возрасте 1—4 мес, из малообеспеченных социальных слоев населения. Обычно это младенцы мужского пола, недоношенные дети. Зимой это происходит чаще. Как правило, отмечается сопутствующая нерезко выраженная инфекция верхних дыхательных путей.
Теории возникновения.В прошлом подобные смерти обычно приписывались прямому механическому удушению, например, подушкой или телом домашней кошки, улегшейся на лицо младенца. Но в настоящее время хорошо известно, что случаи СВСМ одинаково часто встречаются и в семьях, где нет домашних кошек, и в детских кроватках без подушек. По-видимому, причина названного синдрома далеко не одна.
В качестве предполагаемых причин было предложено следующее.
Обструктивное Центральное апноэ Другие апноэ
Вдыхание грудного Потеря С0 2способное- Инфантильная диаф-
молока ти возбуждать дыха- рагма
Отек дыхательных тельный центр Внезапный тепловой
путей Недоношенность удар
Коллапс глотки Глиоз ствола мозга Вирусная инфекция
Во всяком случае в центре внимания в настоящее время находится респираторная система. Известно, что при СВСМ содержание в легких IgG и IgM повышено, поэтому можно предполагать аномальный ответ на обычный (вирусный?) патоген, а не на необычный вирулентный микроорганизм. Способствующими факторами могут служить повышение температуры тела, очень тугое пеленание ребенка и/или то, что он лежит личикомвниз.