Примечание. Может понадобиться вводить указанные дозы каждые 10 мин, пока состояние больного не улучшится. Дополнительные мероприятия: внутривенное введение жидкости (например, 0,9 % раствор поваренной соли из расчета 20 мл/кг в час — с. 328), 0 2(± IPPV), хлорфенирамин (Chlorpheniramine), тербуталин, эуфиллин (дозу см. с. 358).
Артериальное давление у детей (табл. 15)
Таблица 15. Артериальное давление у детей
Возраст,
годы
Существенная гипертензия 7
Тяжелая гипертензия
систолическое давление,
мм
рт.ст.
диастолическое давление,
мм
рт.ст.
систолическое давление,
мм
рт.ст.
диастолическое давление,
мм
рт.ст.
0
> 96 2
> 106 2
< 2
> 112
> 74 К4
> 118
>
82 К4
3—5
> 116
> 76 К4
> 124
> 84 К4
6—9
> 122
> 78 К4
> 130
> 86 К4
10—12
> 126
> 82 К4
> 134
> 90 К4
13—15
> 136
> 86 К5
>
144
>
92 К5
16—18
>
142
>
92 К5
>
150
>
98 К5
1Т.е. более 95-го центиля.
2Для измерения артериального давления может понадобиться допплеровская установка, поскольку зачастую удается зарегистрировать только систолическое давление.
Примечание. Для диагностики артериальной гипертензии бывает необходимо трижды произвести измерение артериального давления (при этом используется плотно прилегающая манжетка, ширина которой больше или равна 75% длины верхней конечности). Так как пятый тон Короткова часто бывает не слышен у детей, то о высоте диастолического давления судят по появлению четвертого тона Короткова (К4), и лишь у подростков уже выявляется пятый тон Короткова (К5).
Общие причины гипертензии. Новорожденные дети:стеноз почечной артерии или ее тромбоз, врожденная аномалия развития почки, коарктация аорты, бронхопульмональная дисплазия.
Дети в возрасте до 1 года: паренхиматозное заболевание почек, коарктация аорты, стеноз почечной артерии.
Дети в возрасте 6 —10 лет: стеноз почечной артерии, паренхиматозное поражение почек, первичная гипертензия.
Подростки: первичная гипертензия, паренхиматозные заболевания почек.
Оценка клинического состояния больного.Прежде всего следует расспросить родителей о возможной наследственной природе гипертензии (например, феохромоцитома), нет ли симптомов со стороны мочеполовой системы. При пальпации живота обратите внимание, не прощупывается ли опухолевая масса (массы), исключите эндокринную патологию, коарктацию аорты и синдром Тернера (с. 938).
Обследование пациента. Моча— необходимо провести микроскопические исследования, определить клиренс креатинина н содержание катехоламинов в моче.
Кровь — следует определить лейкоцитарную формулу, содержание в сыворотке крови мочевины и электролитов, липидов в зависимость от данных осмотра больного.
Другие методы обследования — эхокардиография, УЗИ почек, внутривенная урография, изотопное сканирование почек.
Лекарственная терапия. Показаниями служат тяжелая гипертензия (как определено выше) и органные повреждения. Ниже предлагается примерная последовательность лекарственной терапии; переходите от пункта к пункту, используя комбинации лекарственных средств по мере надобности в том случае, если артериальное давление остается повышенным, если предыдущий лекарственный препарат употреблялся в адекватных дозах и если между больным и врачом установлено согласие. Заручитесь советом эксперта.
1. Диуретики: например, оксодолин (Chlorthalidone) в дозе 0,5— 2 мг/кг в день внутрь.
2. $-Адреноблокаторы: например, атенолол 1—2 мг/кг в день внутрь.
3. Вазодилататоры: например, гидралазин (апрессин) 200 мкг/кг каждые 6 ч внутрь.
4. Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): например, каптоприл — 0,5 мг/кг каждые 8 ч внутрь, если ребенок старше 6 мес [I]. Не употребляйте при стенозе почечной артерии!
Неотложные состояния, связанные с гипертензией (например, обусловленные гломерулонефритом, гемолитико-уремическим синдромом или травмой головы). В таких случаях необходимо ввести нитропруссид натрия из расчета 1—8 мкг/мин (внутривенно инфузи-онно с помощью помпы, чтобы обеспечить точный контроль за скоростью вливания). Следить за показателями артериального давления нужно постоянно, повышая дозу препарата медленно до необходимого уровня. Противопоказания — выраженная печеночная недостаточность. Прекращать вливание следует медленно, более чем за 10—30 мин, чтобы предотвратить рикошетную гипертензию. При Продолжительности такого лечения более одного дня необходимо контролировать содержание в крови и в плазме крови цианида, уровень которого должен составлять менее 38 мкмоль/л и менее 3 мкмоль/л соответственно.
Молочные смеси для вскармливания недоношенных детей [1]
Если молоко матери по каким-либо причинам недоступно для ребенка или если увеличение массы тела ребенка на женском молоке недостаточное (с. 230), то необходимо переходить на вскармливание искусственными молочными смесями, отвечающими соответствующей химической формуле.
Вода.Это наиболее важный компонент питания. Вода составляет 50—70 % увеличения массы тела (около 15 г в день) у недоношенных младенцев.
Не воспринимаемые организмом потери воды становятся все меньше и меньше по мере увеличения массы тела, гестационного и послеродового возраста. Они возрастают также при повышении температуры (как окружающей среды, так и тела ребенка) и при низкой влажности. В одиостеиочиом термонейтральном инкубаторе с влажностью 50—80 % не воспринимаемая организмом потеря воды (НОПВ) составляет около 30—60 мл/кг в день. У младенцев, находящихся на фототерапии под излучающим обогревателем, она может увеличиваться вдвое. Потеря воды с калом составляет 5—Ю мл/кг в день (за исключением периода, когда у ребенка понос). С мочой теряется около 90 мл/кг в день, и это не является стрессом для почек.
Потребление 180 мл/кг в день (с колебаниями от 150 до 200 мл) женского молока или искусственной молочной смеси вполне соответствует потребностям в воде младенцев даже с очень низкой массой при рождении (менее 1500 г). Младенцам с сердечной недостаточностью потребление воды необходимо ограничивать (например, до 130 ми/кг в день).
Калорийность.В норме для младенцев с низкой массой тела при рождении необходимо обеспечить поступление в организм 130 ккал/кг в день (с колебаниями от I Ю до 165 ккал), что гарантируют искусственные молочные смеси, энергетическая ценность которых соответствует таковой женского молока (650—700 ккал/л); в день ребенку необходимо 180—200 мл/кг такой смеси. Не следует использовать молочные смеси с энергетической ценностью более 850 ккал/л, поскольку это может привести к возникновению лактобезоаров и дисбалансу в системе мочевины и электролитов.