Апластические анемии отличаются от лейкозов тем, что нет лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и бластов в периферической крови и костном мозге.
Миелограмма: снижение клеточности и в разной степени угнетение ростков кроветворения. При постановке диагноза обязательно проводится костномозговая пункция из трех мест (две подвздошные кости и грудина) и трепанобиопсия.
Культуральные исследования – 10 мл костного мозга делится на культуры и анализируется, какие колониестимулирующие факторы подействуют в лечении.
Биохимические исследования фондов железа – клеток мало, а железа много – развивается гемосидероз (снижение продолжительности жизни эритроцитов до 20 дней).
Иммунологические исследования – из любого субстрата.
При лечении АА учитывают следующие принципы.
1. Соблюдение диеты (стол № 5).
2. Выбор режима зависит от уровня цитопении (при глубокой степени – боксовый).
3. Назначают специфическую терапию.
Иммуносупрессивная терапия существляется по протоколам, в основном применяют четыре препарата:
1. антилимфоцитарный глобулин {АЛГ) или антитимоци- тарный глобулин (АТГ) по 15 мг/кг в виде 8–10-часовой инфузии ежедневно (№ 10);
2. циклоспорин А – 5–10 мг/кг внутрь ежедневно в 2 приема (3–6 месяцев);
3. глюкокортикостероиды (метипред).
В лечении также используют колониестимулирующие факторы (КСФ), эритропоэтин, интерлейкины, проводят заместительную терапию (переливание компонентов крови), назначают андрогены (активируют эритропоэтин), анаболические стероиды.
Хирургическое лечение предусматривает трансплантацию костного мозга; спленэктомию.
Если нет эффекта – назначают цитостатики (терапия отчаяния).
Прогноз. Зависит от удачной трансплантации костного мозга, летальность остается высокой (сверхтяжелые – 80–90%, тяжелые – 50–70%); только 15% больных находятся в ремиссии более 5 лет.
Причинами летального исхода служат септические осложнения – 50%; геморрагический синдром – 40%; другие – 10%.
Приблизительно 3–5% апластических анемий трансформируются в острые лейкозы.
Гемобластозы
Лейкозы занимают 3-е место среди всех опухолей (1-е место – рак молочной железы, 2-е – рак гениталий) и 1 -е место – среди злокачественных новообразований (ЗН) детского возраста (27,7% – у мальчиков и 24,3% – у девочек). Уровень заболеваемости в Европе составляет 3,4–4,0 случая на 100 000 человек, в Японии – 4,6–7,2, в США – 4,2 для европейской и 2,43 – для африканской популяции, в Республике Беларусь – 4,2 случая на 100 000 детского населения. Максимум заболеваний приходится на возраст 3–4 года (МДС – 5–10 лет). В структуре смертности от ЗН у детей, как и в структуре заболеваемости, также лидируют лейкозы, составляя более 35%, с относительным преобладанием у детей младшей возрастной группы (более 60%).
Помощь детям с онкогематологической патологией в Республике Беларусь оказывается в Республиканском научно-практическом центре детской онкологии и гематологии (г. Минск). Благодаря успехам этого центра в лечении самих лейкозов и осложнений проводимой терапии, в нашей республике отмечается снижение как абсолютного количества умерших, так и стандартизированных показателей смертности. На фоне снижения смертности от лейкозов наблюдается увеличение общей выживаемости. Так, показатель одногодичной выживаемости увеличился с 64,5% в начале 1990-х гг. до 87,5% в 2001–2006 гг., показатель пятилетней выживаемости – с 44,0 до 74,7%, а десятилетней – с 39,8 до 63,2% соответственно.
В основном у детей встречаются лимфолейкозы, так как лимфоидная ткань имеет наибольшее «напряжение» в детском возрасте.
Классификация. Согласно Международной классификации детского рака (ICCC-3, 2005), группа I (лейкозы, миело- пролиферативные заболевания и миелодиспластические синдромы) разделена на пять подгрупп:
1. 1а – лимфоидные лейкозы;
2. 1b – острые миелоидные лейкозы;
3. 1c – хронические миелопролиферативные заболевания;
4. 1d – миелодиспластические синдромы (МДС) и другие миелопролиферативные заболевания;
5. 1е – неуточненные и другие уточненные лейкозы.
Лейкозы можно классифицировать по следующим признакам.
1. Стадии заболевания:
• начальная (З-б месяцев);
• развернутых клинический проявлений – «период разгара»;
• ремиссии;
• выздоровления (5 лет ремиссии);
• стадия рецидива заболевания;
• терминальная – некурабельный этап с неэффективной полихимиотерапией, прогрессирование лейкоза с истощением нормального кроветворения и летальным исходом.
2. Формы рецидивов:
• костномозговая;
• внекостномозговая;
• комбинированная.
Рецидив может быть ранним – развивается в период до 6 месяцев после окончания лечения и поздним – отмечается более 6 месяцев.
Проявления лейкоза разнообразны, но всегда имеются четыре синдрома:
1. гиперпластический – инфильтрация бластными клетками лимфатических узлов, печени, селезенки, почек и т. д., ней- ролейкоз;
2. анемический – нормохромная, нормоцитарная анемия, особенно тяжелая при эритромиелозе;
3. геморрагический – угнетение мегакариоцитарного ростка – тромбоцитопения и тромбоцитопатия, при промиелоци- тарном лейкозе – ДВС-синдром;
4. интоксикационный – синдром «лизиса» опухоли: повышенная температура, вялость, снижение аппетита утомляемость, сонливость.
Для правильной диагностики лейкоза проводят следующие исследования:
1. общий анализ крови;
2. миелограмма (бласты более 30%);
3. цитохимический анализ – уточнение варианта лейкоза;
4. иммунофенслгипирование;
5. цитогенетические исследования;
6. биохимические исследования (определение щелочной фосфатазы, ЛДГ, мочевой кислоты, фосфора, кальция, железа, АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина и др.);
7. люмбальная пункция (цитоз, наличие бластов);
8. коагулограмма;
9. рентгенография;
10. компьютерная томография;
11. УЗИ брюшной полости;
12. определение бакносительства с кожи, слизистых, мочи;
13. общий анализ мочи;
14. вирусологическое обследование (гепатиты, герпес, ЦМВ, вирус Эпстайна-Барра).
Включает следующие четыре этапа:
1. индукция ремиссии;
2. консолидация;
3. поддерживающая терапия;
4. противорецидивное лечение.
Существует несколько программ лечения (протоколов). В Республиканском научно-практическом центре детской онкологии и гематологии используются модифицированные протоколы BFM (Berlin – Frankfurt – Mdnster) для различных групп больных и вариантов лейкоза (Минск-Москва). Основа лечения – полихимиотерапия. Благодаря внедрению таких протоколов в лечение больных в РНПЦ удалось значительно увеличить продолжительность ремиссии и случаев выздоровления, а также снизить продолжительность химиотерапии до 2 лет вместо 5 лет.
Особенности современной полихимиотерапии – интенсификация, способствующая максимальной эрадикации лейкозных клеток и профилактика осложнений, которые бывают специфическими (побочные действия каждого цитостатика описаны в инструкциях) и неспецифическими (инфекционные и неинфекционные (цитостатическая болезнь). Основа профилактики этих осложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, противовирусная, противогрибковая и т. д.). Очень важным элементом является заместительная терапия (переливание препаратов крови по показаниям).