12. Дети более устойчивы к гипоксии и снижению интенсивности окислительных процессов.
Частоту дыхания у детей раннего возраста лучше оценивать во сне, поднося стетоскоп к носу ребенка. Число дыханий в минуту у новорожденных и грудных детей – 40–60, к 1 году – 35–40, в 5 лет – 20–25, 10–14 лет – 13–20. Учащенное дыхание без затруднения вдоха и выдоха называется та- хипноэ, а при наличии их – одышкой. По рекомендациям экспертов ВОЗ тахипноэ, или одышкой, следует считать учащение в покое частоты дыхания за 1 мин у детей от 0 до 2 месяцев более 60, 2–12 месяцев – более 50 и 1–4 лет – более 40.
Кашель является одним из симптомов заболеваний дыхательной системы. Если ребенок не кашляет во время осмотра, то его нужно попросить об этом, а у маленьких – вызвать кашель давлением шпателя на корень языка или пальцами на трахею. У детей кашель часто возникает во сне, что связано с заболеванием лор-органов. К примеру, при аденоидите слизь затекает из носоглотки, затрудняет носовое дыхание и приводит к высыханию слизистой оболочки задней стенки глотки и кашлю. Психогенный (привычный) кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и коллективе, он сухой, усиливается, когда на ребенка обращают внимание, и исчезает во сне.
Нередко наблюдается затяжной постинфекционный кашель, который обусловлен гиперчувствительностью кяшлевых рецепторов и очень трудно поддается лечению.
Острые респираторные инфекции
На долю острых респираторных инфекций (ОРИ) приходится 90% всех заболеваний детского возраста. Большинство детей до 3 лет болеют от 2 до 6 раз и более в год. Заболеваемость в городах выше, чем в сельской местности. Дети, проживающие в местности с антропогенным загрязнением воздуха, также болеют чаще (по этому поводу академиком А. Г. Чучалиным введен термин «экологическая пульмонология»).
В настоящее время насчитывается свыше 200 этиологически самостоятельных заболеваний, объединенных в одну группу по двум признакам: по единому механизму передачи возбудителя и по развитию основного патологического процесса в дыхательных путях (ДП) со сходными клиническими проявлениями. Среди них преобладают вирусные инфекции, однако это часто сопровождается дополнительной колонизацией респираторного тракта бактериями и (или) активизацией условно-патогенной пневмотропной флоры в местах облигатного обитания.
Клинические проявления ОРИ и скорость их развития обусловлены как свойствами возбудителей и массивностью инвазии, так и иммунологической реактивностью детского организма, которая запускает систему защитно-приспособительных реакций. Отсутствие четких патогномоничных клинических признаков респираторных инфекций в зависимости от этиологии затрудняет выбор адекватной лечебной тактики. В то же время проблема гриппа волнует сегодня человечество в связи с появлением высоковирулентных штаммов вируса, которые преодолевают межвидовой барьер, означая, что нам угрожает развитие пандемии.
Все это требует систематизации имеющихся научно-практических данных по проблеме респираторного синдрома у детей для определения единых клинико-диагностических и терапевтических подходов.
Факторы, способствующие распространению ОРИ:
1. сезонность (ОРИ максимально регистрируются в холодное время) связана со скоплением людей в помещениях, худшей вентиляцией. Кроме того, спазм сосудов слизистой оболочки носа приводит к снижению температуры в ней, что способствует проникновению вирусов в организм;
2. тесные контакты (организованные коллективы). В детских стационарах частота перекрестной инфекции – 40–80%;
3. восприимчивость детей к заболеваниям ОРИ (максимальная – с 6 месяцев до 3 лет);
4. роль коллективного иммунитета (75% всего коллектива должны иметь иммунитет). Поэтому отмечается высокая частота заболеваний при начале посещений или перемене дошкольных и школьных учреждений.
Основным путем передачи инфекции считается воздушно- капельный – инфекции верхних дыхательных путей – при чихании, инфекции нижних дыхательных путей (ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии) – в основном при кашле.
Другой путь передачи инфекции, что является немаловажным при уходе за маленьким ребенком дома и в лечебном заведении, – через загрязненную кожу. В связи с этим очень важен масочный режим, обработка рук, уборка помещений.
Клинический диагноз ОРИ требует расшифровки с указанием на органное поражение (ринит, фарингит, ларингит и т. д.)
1. Этиология:
• грипп (А, В, С);
• парагрипп;
• аденовирусная инфекция;
• респираторно-синцитиальная (PC) инфекция;
• риновирусная инфекция;
• коронавирусная инфекция;
• реовирусная инфекция;
• энтеровирусная инфекция;
• хламидийная и микоплазменная инфекция;
• бактериальная инфекция (пневмококк, гемофильная палочка типа Ь, стафилококк и др.).
Более редко – цитомегаловирусная и герпес-инфекция.
2. Степени тяжести:
• легкая (включая стертые и субклинические формы) – температура от нормальной до 38,5 "С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют;
• средней тяжести - температура 38,5–39,5 °С, инфекционный токсикоз умеренно выражен (слабость, головная боль, бледность, разбитость, СВД, возможен стенозирующий ларин- готрахеит, сегментарный отек легкого, абдоминальный синдром);
• тяжелая - температура 40 °С и выше, выраженный токсикоз (головокружение, резкая головная боль, судороги, рвота, бредовые галлюцинации, особенно при использовании галлюциногенов (дипразин, пипольфен), классический менингоэнце- фалический синдром (серозный), геморрагический синдром;
• гипертоксическая форма (больше при гриппе) – возможны обширные кровоизлияния в различные органы (легкие, кишечник, надпочечники, мозг и др.) с молниеносным течением и возможным летальным исходом.
3. Характер течения:
• гладкое – без осложнений;
• вирус-ассоциированные осложнения (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит), невриты, полирадикулоневриты;
• бактериальные осложнения (пневмонии, отиты, синуситы).
Основной источник заражения гриппам – человек, но возможно инфицирование и от водоплавающих птиц («куриный грипп»). Типично очень быстрое распространение (по образному выражению Бернета, инфекция при гриппе распространяется «как пожар в прериях»), выраженный геморрагический синдром, вплоть до кровоизлияния в мозг с различными неврологическими осложнениями. Характерна лихорадка до 39–40 °С с признаками инфекционного токсикоза. Поражается дыхательный эпителий – метаплазия слизистой оболочки и бактериальные наслоения ведут к осложнениям (начиная с 2–3 дней, максимально к 5-му дню). Одним из проявлений гриппа может быть стенозирующий ларинготрахеит.
Парагрипп (около 40 серотипов) характеризуется слабовыраженной интоксикацией, температурой 38,5–39 °С, поражением гортани с развитием стенозирующего ларинготрахеита «визитная карточка».
Аденовирусная инфекция (47 серотипов): конъюнктивит, фарингит с синдромом «булыжной мостовой», лихорадка до 39 °С, у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом может быть выраженный абдоминальный синдром. Из симптомов интоксикации характерны адинамия, вялость, снижение аппетита, иногда – тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, а также жидкий стул (преимущественно у детей первых месяцев жизни). Можно выделить четыре основных клинических симптома данной инфекции:
1. ринофарингит с выраженным экссудативным компонентом, почти всегда – гиперплазия фолликул на задней стенке глотки;
2. конъюнктивиты (одно- или двусторонние катаральные, фолликулярные, пленчатые) – отек век, резкое сужение глазной щели, яркая гиперемия конъюнктив со слизистым отделяемым, возможны кровоизлияния. Пленчатый конъюнктивит – «визитная карточка» аденовирусной инфекции. Пленка вначале тонкая, прозрачная, затем плотная, не распространяется на глазное яблоко, с трудом отделяется, отторгается медленно (до 14 дней). При попытке снять ее появляются сукровичные выделения. Возможны и кератоконъюнктивиты (точечные), которые развиваются в основном у пловцов;