Обязательной госпитализации подлежат больные тяжелыми формами заболевания с выраженными синдромами:
1. токсикоза (различными проявлениями);
2. инфекционно-токсического шока;
3. геморрагическим;
4. обструктивным с признаками ДН;
5. сердечно-сосудистой недостаточности;
6. острой почечной недостаточности;
7. респираторным дистресс-синдромом по взрослому типу;
8. острого ларинготрахеита со стенозом гортани 2-й степени и выше.
Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего (О. И. Киселев и соавт., 2004).
Основной принцип терапии – ее раннее начало с учетом предполагаемой этиологии и клинической формы заболевания, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, а также возраста и преморбидного фона ребенка.
Больным, страдающим ОРИ, проводится комплексное лечение (с учетом патогенетических звеньев развития воспалительного процесса). При этом им обеспечивается щадящий режим (с преимущественным пребыванием больного в постели). Температура в помещении, где находится ребенок, не должна быть выше 20 °С, во время сна возможно ее снижение на 3–4 °С. Назначается соответствующая возрасту диета (лучше молоч- но-растительная пища с учетом аппетита, теплое, обильное питье – чай, молоко, «Боржоми»). Суточный объем жидкости увеличивается в 2–3 раза (за исключением больных со стенози- рующим ларинготрахеитом, при котором возможно усиление отека гортани).
Медикаментозное лечение включает назначение лекарственных средств различных фармакологических групп.
1. Противовирусные препараты (эффективны при раннем назначении, в первые часы болезни и не позднее 3–5 дней от начала заболевания):
• человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) по 0,25 мл в каждый носовой ход через 1,5–2 ч или 2 раза в день для профилактики;
• грипферон (рекомбинантный интерферон) – в такой же дозировке;
• ремантадин (грипп Aj) – 2–5 мг/кг-сут в 2 приема (детям старше 1 года);
• амантадин – по 100 мг 2 раза в сутки (детям старше 10 лет);
• альгирем – 0,2% раствор ремантадина и альгината натрия (для детей раннего возраста в сиропе) (в 5 мл 10 мг ремантадина);
• арбидол, или арпетол, – синтетический химиопрепарат класса гидрохинонов. Обладает интерферониндуцирующей, иммуномодулирующей, антиоксидантной активностью. Назначается по 100 мг 2 раза в день (детям 6–10 лет) и по 100 мг 3 раза в день (детям старше 10 лет);
• афлубин – по 1 капле 2 раза в день (до 1 года), по 3- 5 капель 2 раза в день в течение 3 дней (детям 1–12 лет);
• озельтамивир (тамифлю) – детям старше 1 года: при массе тела до 15 кг – 30 мг, 15–23 кг – 45 мг, 24–40 кг – 60 мг, более 40 кг и взрослым – 75 мг. Препарат принимается 2 раза в сутки, курс лечения – до 5 суток. Однако в тяжелых случаях часто требуется более высокая доза – 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс (7–10 дней);
• занамивир – ингалируется с помощью специального устройства – дискхалера и назначается по 10 мг 2 раза в день, курс лечения – до 5 дней;
• рибоверин (виразол, рибамидил) – особенно показан при PC-инфекции. Назначается детям по 10 мг/кг массы тела в сутки, для лечения PC-вирусных бронхиолитов – 20 мг/кг в сутки ингаляционно;
• паливизумаб (синаджиз) – препарат, содержащий моно- клональные антитела к F-протеину PC-вируса, вводится ингаляционно;
• реаферон (реальдирон) – аналог интрона А – внутривенно при ЦМВ-инфекции;
• энтельферон (таблетки, раствор для ингаляций) – оказывает очень хороший эффект при стенозирующих ларинготрахе- итах, бронхиолите. Применяется также при вирусной диарее, в том числе и ротавирусной.
2. Индукторы интерферонов:
• амиксин (таблетки по 0,06 г и 0,125 г) – индуктор синтеза позднего ИФ а- и p-фракций. Назначают детям 7–14 лет по 0,06 г, старше 14 лет – по 0,25 г 1 раз в день после еды на 1, 2-й и 4-й дни болезни. При осложненном течении – до 5 приемов по схеме: 1, 2, 4, 6, 8-й дни;
• циклоферон (таблетки по 0,15 г, раствор для инъекций) – назначается по схеме: 1, 2, 4, 6, 8-й дни болезни в суточной дозе 6–10 мг/кг;
• анаферон детский (таблетки по 0,3 г) – ИФ-инду- цирующий препарат, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к у-ИФ, в первые сутки по 1 таблетке через 30 мин в течение 2 ч, затем еще 3 приема через равные промежутки; со вторых суток – 3 раза в день до полного выздоровления;
• виферон (ректальные суппозитории, в состав которых включены витамины Е и С по 150 000 ME (виферон-1) для детей от периода новорожденности до 7 лет, по 5(Ю 000 ME (ви- ферон-2) для детей 7–15 лет по 1–2 свечи в зависимости от возраста в течение 5 дней или мази для назального применения (в 1 г содержится 40 000 ME ИФ);
• деринат (дезоксирибонуклеат натрия) – для лечения: по 2–3 капли 0,25% раствора в оба носовых хода каждые 1–1,5 ч в первые сутки, 2–3 капли 3–4 раза в сутки в последующие дни; для профилактики: по 2 капли 2–4 раза в день в течение двух недель;
• гроприносин – по 50 мг/кг сут в 3–4 приема, курс лечения – 5–7 дней; для профилактики: 50 мг/кг сут в 3 приема 3 раза в неделю в течение 4 недель;
• имунорикс (пидотимод) – для лечения: 1 флакон 2 раза в сутки в течение 15 дней; 15–90 дней; для профилактики: 1 флакон в сутки в течение.
3. Антибактериальные препараты рекомендуется включать в план лечения при наличии признаков воспалительного процесса, обусловленного вирусно-бактериальной или бактериальной флорой. С учетом трудности постановки этиологического диагноза у постели ребенка врач при первом контакте с больным, имеющим симптомы ОРИ (часто мало отличающиеся при вирусных и бактериальных формах), склонен переоценивать возможную роль микробной флоры и назначать системные антибиотики чаще, чем это необходимо. Однако именно при инфекционном заболевании с явлениями токсикоза обоснованным является деэскалационный подход в назначении эмпирической антибактериальной терапии. Кроме этого, необходимо учитывать наличие неблагоприятного преморбидного фона (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития) у ребенка, особенно 1-го года жизни, а также наличие в анамнезе рецидивирующих отитов или клинических признаков иммунодефицита. Особого внимания достойны пациенты с признаками фебрильной нейтропении или лейкопении.
Чаще педиатр в начале болезни видит лишь косвенные симптомы вероятной бактериальной инфекции. В этих случаях назначение антибиотика может быть оправданным, но если при последующем обследовании и наблюдении подозрение на бактериальную инфекцию не подтверждается, антибиотик следует отменить, что снижает риск выработки устойчивости микроорганизмов.
Общепринятыми показаниями к назначению антибиотиков на территории России и Беларуси (рекомендации Российской ассоциации педиатров) принято считать:
1. средний отит;
2. стрептококковый тонзиллит;
3. лимфаденит;
4. бактериальную пневмонию;
5. хламидийную или микоплазменную инфекции (бронхит, пневмония);
6. отсутствие видимого бактериального очага при наличии: температуры выше 38,0 °С более 3 дней; асимметрии хрипов; одышки без признаков обструкции; лейкоцитоза более 15- 109/л.
Кроме этого, представляется обоснованным преимущественное использование топических препаратов, активными ингредиентами которых являются антимикробные средства (антисептики, антибиотики).
Назначение антигистаминных препаратов при лечении вирусных заболеваний верхних дыхательных путей не показано.
Таким образом, выбор такгики назначения стартовой этиотропной терапии ставит перед врачом нелегкую задачу. Основным же, особенно в лечении ОРВИ, является правильный выбор симптоматической терапии, которая является единственным методом лечения при нетяжелых проявлениях вирусных заболеваний верхних дыхательных путей.