Кислородотерапия; (бета2-адреномиметики (предпочтительны препараты группы сальбутамола): вдыхание аэрозоля из дозированного ингалятора через спейсер (вентолин – 100 мкг, сальбутамол – 100 мкг) или раствора препарата через небулайзер (вентолин в небулах – по 2,5–5 мг, 0,1% раствор сальгима-2,5 мг на ингаляцию). Ингаляция (5,-адреномиметика должна уменьшить обструкцию через 10–15 мин. При нетяжелой обструкции возможен прием р,-адреномиметика внутрь (iсальбутамол – 1–2 мг 3 раза в сутки).
У ряда больных эффективно использование ингаляций М-холинолитика (атровент) или комбинированного препарата (комбинация беротека с атровентам – беродуал) через спейсер или небулайзер. Преобладание отечно-инфильтратив- ных и обтурационных компонентов обструкции у детей раннего возраста объясняет умеренный и кратковременный эффект при этих методах терапии. С целью бронходилатации назначают также эуфиллин per os с соблюдением равных интервалов между четырехразовым приемом препарата. Внутривенно ка- пельно вводят 2,4% раствор эуфиллина из расчета стартовой дозы 4–5 мг/кг в 100–150 мл изотонического раствора натрия хлорида с последующим введением по 1 мг/кг-ч.
Антибактериальная терапия при ООБ показана только при подозрении на пневмонию. Противокашлевые и антигиста- минные препараты не назначают. Ограничено использование мукорегуляторов в остром периоде ООБ (только при обилии вязкой слизи и обеспечении адекватного дренажа).
Острый бронхиолит
Острый бронхиолит – острое вирусное заболевание с локализацией воспаления в мелких бронхах и бронхиолах.
У детей первых двух лет жизни – 3–4 случая на 100 детей; дошкольники – 1–1,5 случая на 100 детей в год.
Наиболее частым возбудителем острого бронхиолита являются PC-вирусы, вирусы парагриппа, аденовирусы.
При остром бронхиолите происходит десквамация эпителия слизистой оболочки мелких бронхов (менее 1 мм) и бронхиол, который замещается клетками росткового слоя, не имеющими ресничек. Перибронхиальное пространство инфильтрируется лимфоцитами, выражен отек подслизистой оболочки и адвентиция. Спущенный эпителий, волокна фибрина, слизь образуют плотные пробки внутри мелких бронхов и бронхиол, приводя к полной или частичной обструкции бронхиол. Степень обструкции, наличие или отсутствие коллатеральной вентиляции определяют развитие коллапса или гиперинфляции (вздутия) участков легкого.
Классифицируют по степени тяжести, которая определяется степенью дыхательной недостаточности.
Обычно на 2–4-й день от начала нетяжелого катара дыхательных путей появляются признаки ДН: смешанная одышка до 70–90 дыханий в минуту с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, периоральным цианозом. Кашель в начале заболевания сухой непродуктивный, довольно быстро переходит во влажный. Интоксикация характерна только для аденовирусных бронхиолитов.
Температурная реакция зависит от этиологии бронхиолита: при аденовирусной этиологии отмечают длительную фебриль- ную лихорадку, при бронхиолит ах другой этиологии – повышение температуры тела до 38–39 °С регистрируют в течение 1–2 дней. Общее состояние детей обычно тяжелое из-за ДН. Грудная клетка вздута, определяют коробочный оттенок перкуторного звука, уменьшение сердечной тупости. При аускульта- ции на фоне удлиненного и (или) свистящего выдоха над всей поверхностью легких выслушивают массу мелкопузырчатых хрипов, как на высоте вдоха, так и на выдохе. При выраженной одышке удлинение выдоха может отсутствовать.
Диагноз ставят на основании клинической картины. Изменения периферической крови соответствуют таковым при вирусной инфекции. Рентгенологически определяют признаки вздутия легких, расширение корней легких, усиление прикорневого легочного рисунка, ателектазы.
Дифференциальный диагноз проводят с аспирацией инородного тела, приступ бронхиальной астмы, пневмонии.
Госпитализации подлежат все дети с бронхиолитом, поскольку оксигенотерапия является необходимым компонентом терапии этого заболевания.
Антибактериальная терапия при бронхиолите показана только при подозрении на пневмонию. Целесообразно применение селективных бета2-адреномиметиков и холинолитиков. Противокашлевые и антигистаминные препараты не показаны.
Острые пневмонии
Пневмония воспаление легких (от греч. рпеитоп – легкое) – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, характеризующееся наличием синдрома дыхательных расстройств и (или) физикальными данными, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме.
Заболеваемость пневмониями составляет 10–15 случаев на 1000 детей 1-го года, 15–20 случаев – детей от 1 до 3 лет и 5- 6 случаев – детей старше 5 лет в год (В. Ф. Жерносек, 2006). Последняя цифра примерно соответствует уровню заболеваемости пневмониями у взрослых. Считают, что у 1% детей, заболевших ОРВИ, развивается пневмония. Ежегодно пневмонии «убивают» более 2 млн детей (каждые 15 с в мире погибает 1 ребенок с этим заболеванием). В структуре детской смертности пневмонии составляют 20%.
Этиология пневмоний зависит от возраста ребенка, условий инфицирования, предрасполагающих факторов. В подавляющем большинстве случаев этиология пневмоний у детей инфекционная, в 77–83% обусловлена бактериальными возбудителями: пневмококком (.Streptococcus pneumoniae), гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae), пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes), моракселлой (Моraxella catarralis), золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) и др. Пневмонии чисто вирусной этиологии редки. Наиболее часто к пневмонии приводят респираторно-синцити- альные вирусы, вирусы гриппа, аденовирусы. У 10–20% детей, больных пневмонией, особенно часто осенью и зимой, возбудителями ее являются микоплазма (Mycoplasma pneumoniae) или хламидии (Chlamydia pneumoniae). Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой: бактериально- бактериальной, бактериально-вирусной, вирусно-микоплаз- менной и др. Обычно это результат перекрестной или суперинфекции.
При антенатальном инфицировании пневмонии вызываются стрептококками, листериями, трепонемой (возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, грибами рода Candida), при интранатальном – стрептококками группы В, кишечной палочкой, клебсиеллой, золотистым стафилококком. У недоношенных детей пневмония может быть вызвана пневмоцистами (Pneumocystae carinii).
Резервуаром микроорганизмов, вызывающих внебольничные пневмонии, служат нестерильные отделы дыхательных путей, где обитает более 300 видов бактерий. Вызывать заболевание способны в первую очередь пневмококк, гемофильная палочка, моракселпа катаралис, золотистый стафилококк.
Этиологическая структура внебольничных пневмоний во многом определяется возрастом ребенка. Так, пневмококки и гемофильная палочка редко вызывают пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни в связи с наличием у них материнских антител. Основной возбудитель пневмоний с типичным течением в этом возрасте – кишечная палочка и стафилококки, с нетипичным – хламидии, реже – пневмоцисты (у недоношенных и ВИЧ-инфицированных детей).
У детей от 6 месяцев до 6 лет ведущим возбудителем пневмоний (более половины всех внебольничных типичных пневмоний) является пневмококк, реже встречаются пневмонии, вызванные гемофильной палочкой. Пневмонии с нетипичным течением наблюдаются в этом возрасте редко (10–15% – микоплазма и 3–5% – хламидии).
Основной бактериальный возбудитель типичной домашней пневмонии у детей 7–15 лет – пневмококк (более 40% общего числа пневмоний). У школьников этиологическим фактором может быть пиогенный стрептококк ввиду высокой распространенности в этом возрасте хронического тонзиллита. У детей школьного возраста увеличивается доля пневмоний с нетипичным течением, вызванных микоплазмой (20–40%) и хла- мидиями (7–24%). Возможно сочетание этих двух возбудителей.