Тяжесть заболевания:
1. нетяжелые (неосложненные);
2. тяжелые – пневмонии, требующие интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности, токсикоза, а также протекающие с осложнениями.
Клиническая картина острой пневмонии включает следующие симптомы и синдромы: синдром общей интоксикации, синдром катаральных явлений, синдром поражения легких, синдром гематологических сдвигов, синдром рентгенологических изменений.
Синдром общей интоксикации не имеет при пневмонии специфических черт. Однако его наличие у больного с катаральными явлениями может свидетельствовать в пользу пневмонии. Клинические признаки токсикоза следующие: лихорадка, головная боль, ухудшение сна и аппетита, вялость и снижение интереса к окружающему или беспокойство, нарушение поведения в виде возбуждения или апатии, вплоть до тяжелых расстройств сознания, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия неадекватна степени лихорадки. В тяжелых случаях могут быть рвота, акроцианоз, олиго- или анурия. Для типичных пневмоний характерна фебрильная лихорадка, хотя этот признак малоспецифичен. Если лихорадка у ребенка с катаральными явлениями со стороны дыхательных путей сохраняется более 3 суток, необходимо исключать пневмонию.
Синдром катаральных явлений со стороны дыхательных путей развивается на фоне острой респираторной инфекции, предшествующей пневмонии более чем в половине случаев. Основной симптом пневмонии – кашель. Его отсутствие свидетельствует против диагноза пневмонии. Кашель обычно влажный, редко сухой, появляется, как правило, на ранних стадиях развития пневмонии.
Синдром поражения легких обнаруживается при пневмонии всегда. Специфический для пневмонии признак – одышка, однако чувствительность этого признака невелика: одышка отсутствует у 60% больных сегментарной пневмонией, у 40% – очаговой и у 20% – очагово-сливной и крупозной пневмонией. Одышка наблюдается тем чаще, чем моложе ребенок и чем обширнее пневмония и может возникать как при физической нагрузке, так и в покое. Шумная, экспираторная одышка для пневмонии нетипична. Для пневмонии также характерна очаговая симптоматика, выявляемая при перкуссии и аускульта- ции. Укорочение легочного звука, изменение дыхания над очагом поражения (жесткое, бронхиальное, ослабленное дыхание, бронхофония), влажные (наиболее характерны мелкопузырчатые) хрипы над пневмоническим очагом – типичные для пневмонии симптомы. Однако обнаружить хотя бы один из перечисленных выше симптомов удается только у 60–80% больных. Их отсутствие не исключает пневмонию. Может наблюдаться участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: раздувание крыльев носа и втяжение надключичных ямок, межреберий (у детей с плевральной реакцией, наоборот, меж- реберья сглажены, кожная складка над очагом поражения утолщена). Характер очаговой симптоматики, последовательность ее появления во многом определяются обширностью поражения и фазой развития пневмонического процесса.
Обструктивный синдром для пневмонии нехарактерен.
Синдром гематологических сдвигов дополняет возможности диагностики пневмонии и зависит от этиологии и обширности поражения легких. Для кокковых пневмоний характерен лейкоцитоз выше 12Т09/л, однако в первые дни болезни он наблюдается только у половины больных. Стрептококковая пневмония сопровождается нарастанием титра АСЛ-0, стафилококковая – гиперлейкоцитозом, гемолитической анемией, ДВС- синдромом, вирусная – лейкопенией и лимфоцитозом. Увеличение СОЭ выше 20 мм/ч свидетельствует в пользу пневмонии.
Отсутствие гематологических сдвигов не исключает пневмонию.
В клинической пульмонологии используются термины «пневмония с типичным» и «пневмония с нетипичным» течением, которые различаются по выраженности клинических симптомов и этиологии. Типичные пневмонии характеризуются четкой очаговой клинической симптоматикой и соответствующей рентгенологической картиной. Для пневмоний с нетипичным течением очаговая симптоматика нехарактерна. Возбудителями ее являются внутриклеточные патогены, чаще ми- коплазмы и хламидии.
Клиническая картина пневмонии отличается при пневмониях различной этиологии (табл. 31).
| Этиология | Типичные признаки |
|---|---|
| Пневмококковая (Str. pneumoniae) | Свойственна детям с 6 месяцев жизни. Классическая форма – крупозная пневмония (редко встречается до 4 лет жизни, так как необходима предшествующая сенсибилизация пневмококком), но могут быть и другие варианты: от очаго-вых до тяжелых очагово-сливных. В клинической картине встречаются все синдромы с различной выраженностью. В настоящее время – одна из самых частых причин гнойно- деструктивных процессов в легких |
| Стафилокок-ковая (Staph. aureus) | Встречается чаще у детей 1 -го года жизни со стафилодер- мией. Характеризуется массивным процессом в легких, нередко с плевральной реакцией. Склонность к деструкции легких. Характерен сливкообразный гной |
| Стрептокок-ковая (Str pyogenes) | Чаще встречается у старших детей. Характерен двусторонний процесс с округлыми множественными очагами в разных фазах – от инфильтрата до абсцесса с увеличением лимфатических узлов корня. Имеет склонность к деструкции и плевральным осложнениям |
| Гемофилюсная (H. influenzae) | Характерно острое начало с фебрильной лихорадкой и ток-сикозом. Одна из частых причин современных деструкций легких. Обращают на себя внимание нормальное число лейкоцитов и СОЭ на фоне обширного процесса и геморра-гического плеврального экссудата |
| Микоплазмозная (Mycoplasma pneumoniae) | Характерен эпидемический подъем заболеваемости в августе-ноябре, чаще у школьников, с постепенным началом, упорным кашлем и относительно нетяжелым состоянием. Отмечаются рассеянные мелкопузырчатые хрипы, чаще асимметричные. Обратное развитие медленное с длительным субфебрилитетом. Рентгенологически негомогенная асимметричная двусторонняя инфильтрация с реакцией междолевой плевры. В анализе крови – нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитоз, нормальная или умеренно повышенная СОЭ |
| Хламидийная (Chl. trachomatis) | Встречается у детей первых 6 месяцев жизни. Заражение во время родов от матери с хламидиозом гениталий. Сухой кашель стаккато (коклюшеподобный, но без репризов). На-растающая одышка при нормальной или субфебрильной температуре. Предшествующий (в первые месяцы жизни) или сопутствующий конъюнктивит. Рассеянные влажные хрипы, бронхиальная обструкция отсутствует. Гиперлейкоцитоз, эозинофилия периферической крови (более 5%) |
| Хламидийная (Chl. pneumoniae) | Чаще встречается у школьников, описаны вспышки в кол-лективах. Характерны фарингит и шейный лимфаденит (предшествуют пневмонии или сопутствуют ей). Отмечается охриплость голоса со скудными катаральными явлениями в легких. Может наблюдаться бронхоспазм. Без лечения протекает длительно. Рентгенологически – негомогенная инфильтрация на фоне усиления интерстициально-сосуди- стого рисунка. Гематологические сдвиги не характерны. Диагноз подтверждается выделением хламиднй (при отсутствии клиники диагностического значения не имеет) либо серологически по наличию специфических антител класса IgM в титре 1:8 и выше, IgG 1:512 и выше или по четырехкратному нарастанию титра |
| Вызванная ки-шечной флорой (Е. соli, KI. pneumonia, P. aeruginosa) | Пневмонии, вызванные кишечной палочкой, обычно дву-сторонние, со склонностью к деструкции легких и плев-ральным осложнениям; синегнойной палочкой – как правило, двусторонние, с выраженной интоксикацией при субфебрильной температуре, деструкцией, интерстициальной эмфиземой, плевральными осложнениями с жидким гноем зеленоватого цвета. Клебсиеллезная пневмония ха-рактеризуется острым началом, выраженной интоксикацией, лихорадкой, медленным развитием уплотнения легочной ткани с малым количеством хрипов («ползучая пневмония»), типичны лобарный инфильтрат и склонность к деструкции |
| Пневмоцистная (Рneumocystae carinii) | Превалирует выраженная одышка, высокая потребность в дыхании кислородом. Физикальные данные скудные. Рентгенологически на фоне интерстнциальных изменений выявляются множественные неплотные затемнения, рас-пространяющиеся от корня к периферии. Гематологические сдвиги не характерны. Диагноз подтверждается обнаружением пневмоцист в трахеальном аспирате или био- птате, обнаружением антител в крови |