Антибактериальную терапию пневмоний при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного необходимо начинать незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжелого больного окончательное решение о целесообразности антибактериальной терапии принимают после рентгенографии.
Первичный выбор антибактериального препарата производится, как правило, эмпирически. При этом необходимо учитывать возраст пациента, характер течения пневмонии, эпидемиологическую обстановку, потенциальных возбудителей, предшествующую антибактериальную терапию. Лечение тяжелых и осложненных пневмоний всегда начинают с парентерального введения антибиотиков, при осложненных пневмониях антибиотики вводят внутривенно.
В клинической практике необходимо учитывать резистентность пневмококка к аминогликозидам, поэтому назначение их в качестве стартового антибиотика домашней пневмонии недопустимо. Более чем в 2/3 случаев пневмококк устойчив к ко- тримоксазолу. Анализ антибиотикотерапии показывает, что большинство возбудителей типичных пневмоний сохранили чувствительность к аминопенициллинам, особенно ингибиторзащищенным, а атипичных – к новым макролидам и тетра циклинам. Многие возбудители современных пневмоний вырабатывают ферменты р-лактамазы, способные разрушать бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Такой тип резистентности формируется, прежде всего, у пациентов, лечившихся ранее препаратами этой группы. Их флора сохранила чувствительность к защищенным аминопенициллинам, представляющим комбинацию аминопенициллина с химическими веществами, нейтрализующими бета-лактамазы бактерий.
При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и ин- гибиторзащищенные пенициллины (амоксициллина клавула- нат – аугментин, амоксиклав), амоксициллина сульбактам (сультасин) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, не- тилмицин).
Эмпирический выбор антибиотиков для лечения внебольничных пневмоний зависит от возраста ребенка и эпидемиологической обстановки (табл. 32).
| Возбудитель | Чувствительность |
|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | Пенициллины. Цефалоспорины 1–2 поколений. Ингибиторзащищенные аминопенициллины. Новые макролиды |
| Haemophilus influenzae | Аминопенициллины. Ингибиторзащищенные аминопенициллины. Новые макролиды. Цефалоспорины II-IV поколений |
| Moraxella catarrhalis. | Ингибиторзащищенные аминопенициллины. Новые макролиды. Цефалоспорины 2–3 поколений |
| Streptococcus pyogenes. | Пенициллины. Ингибиторзащищенные аминопенициллины. Макролиды. Цефалоспорины I II поколений |
| Staphylococcus aureus | метициллинчувствительный. Оксациллин. Ингибиторзащищенные аминопенициллины. Цефалоспорины 1-е поколение. Линкозамиды. Макролиды. Аминогликозиды. |
| Неспорообразующие анаэ-робы | Ингибиторзащищенные аминопенициллины. Метронидазол. Карбапенемы. Цефамицины. |
| Chlamydia pneumonia, trachomatis | Новые макролиды. Тетрациклины. |
| Mycoplasma pneumoniae | Новые макролиды. Тетрациклины |
| Pneumocystis carinii | Ко-тримоксазол. Пентамидин |
| Семейство кишечных бак-терий (Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter., Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa) | Ингибиторзащищенные аминопенициллины. Цефалоспорины II-IV поколений. Карбапенемы. Фторхинолоны |
Чувствительность возбудителей госпитальных пневмоний зависит от профиля стационара, эпидемиологической обстановки в нем и применяемых схем антибактериальной терапии.
Стартовая терапия госпитальных пневмоний должна быть представлена комбинацией защищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), уреидопенициллинов (пиперациллин, тикарциллин) с аминогликозидами. Альтернативная терапия – карбапе- немы: имипенем (тиенам), меронем. При пневмоцистной пневмонии лечение проводится ко-тримоксазолом, при грибковой – флуконазолом. Смена на альтернативные препараты производится с учетом данных бактериологического исследования. При отсутствии эффекта ее следует осуществлять быстро – в течение 36–48 ч, не дожидаясь результатов посевов. Если возбудитель не определен, то препарат приходится ино-гда менять и в более ранние сроки, при необходимости 3–4 раза. Антибиотики вводят внутривенно.
При нетяжелых формах возможна монотерапия. Препаратами выбора в таких случаях являются цефалоспорины II (цефу- роксим, зиннат, зинацеф) и III поколений. При тяжелых формах всегда требуется комбинированная терапия с применением цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон) или IV поколения (цефе- пим) с аминогликозидами. Альтернативными препаратами могут быть карбапенемы. При подозрении на синегнойную инфекцию кроме цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью могут быть назначены ингибиторзащи- щенные карбоксипенициллины (тикарциллина клавулонат) в комбинации с аминогликозидами. При крайне тяжелой инфекции при отсутствии эффекта антибиотиков вышеперечисленных групп могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов первой генерации (офлоксацин, ципрофлокса- цин, ципринол). При анаэробных процессах эффективны инги- биторзащищенные аминопенициллины. Может быть использован также метронидазол (эфлоран).
По показаниям при массивной антибиотикотерапии дополнительно применяются противогрибковые препараты (флуконазол).
При атипичных госпитальных пневмониях, вызванных микоплазмой, хламидиями, препаратами выбора должны быть новые макролиды – мидекамицин (макропен), кларитромицин (фромилид), спирамицин (ровамицин), азитромицин (сумамед).
Ранние ВАП требуют назначения ингибиторзащищенных пенициллинов или цефалоспоринов II поколения. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины III поколения в комбинации с аминогликозидами. Если ИВЛ начата с 3-х суток лечения в стационаре, то выбор антибиотика производится, как при госпитальных пневмониях. При поздних ВАП назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон), или IV поколения (цефепим), или антисинегнойные ингибиторзащищенные кар- бо amp;ипенициллины в комбинации с аминогликозидами. Альтернативные препараты – карбапенемы, в крайне тяжелых случаях – фторхинолоны.
При пневмониях у лиц с иммунодефицитами для эмпирической терапии применяются цефалоспорины III-IV поколений или ванкомицин с аминогликозидами. При пневхмоцистной инфекции показан ко-тримоксазол в высоких дозах (20 мг/кг в суг по триметоприму). При грибковой инфекции назначают противогрибковые антибиотики (флуконозол, амфотерицин В), при герпетической – ацикловир (виролекс), при цитомегало- вирусной – ганцикловир.
Для лечения вирусных пневмоний сульфаниламидные препараты и антибиотики неэффективны. Рекомендуются противовирусные препараты и симптоматическая терапия (сердечно-сосудистые средства, противокашлевые, отхаркивающие). Антибиотики (пенициллины, макролиды и др.) возможно применять в целях профилактики осложнений.
Если стартовая антибиотикотерапия эффективна, то следует продолжить лечение пневмонии. Тактика антибактериальной терапии меняется при отсутствии эффекта стартового антибиотика. Сохранение лихорадки при ухудшении состояния и (или) нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цито- за), при хламидиозе, пневмоцистозе (нарастание одышки и гипоксемии) – требуется смена антибиотика.
Сохранение фебрильной температуры через 24–48 ч при не- осложненной пневмонии и через 3–4 суток при осложненной пневмонии на фоне снижения степени токсикоза, уменьшения одышки, улучшения аппетита, при отсутствии отрицательной рентгенологической динамики (наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и (или) метапневмоническом плеврите) – смены антибиотика не требует.