У детей чаще встречаются ХНЗЛ с очагами хронической инфекции (тонзиллит, аденоидит, синусит, назофарингит и др.), при которых создаются условия для распространения инфекции в нижележащие дыхательные пути и развития инфекционной аллергии.
Имеют значение и факторы, снижающие иммунный ответ: неблагоприятные условия внешней среды, недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе, охлаждение, дефекты ухода, неправильное питание и др. Важную роль играет наличие врожденных ателектазов, обусловленных аспирацией околоплодных вод и обтурацией бронха, недоношенность, гипотрофия, рахит, экссудативный диатез и др.
Механизмы развития патологических изменений необходимо понимать, чтобы грамотно диагностировать причину их возникновения и адекватно проводить лечение.
Ранее считалось, что хронические заболевания легких имеют четкую стадийность. Процесс начинается с затяжного бронхита или вялотекущей пневмонии и постепенно прогрессирует до формирования бронхоэктазов. Однако многолетние наблюдения показывают, что трансформации хронического воспаления бронхов в бронхоэктазы не происходит. Долгие годы заболевание может протекать как хронический бронхит без развития пневмосклероза и бронхоэктазов. С другой стороны, известно, что при определенных условиях бронхоэктазы могут сформироваться на фоне острых воспалительных процессов всего за несколько суток, а пневмосклероз способен развиться даже при отсутствии явных признаков воспаления.
Таким образом, в патогенезе ХНЗЛ можно выделить несколько относительно автономных механизмов:
1. развитие хронического воспалительного процесса в бронхах;
2. развитие бронхоэктазов;
3. развитие пневмосклероза.
Наличие хронического воспалительного процесса в бронхах – наиболее общая черта всех ХНЗЛ. Можно выделить основные причины, по которым воспаление, начинаясь как острое, приобретает затяжное и хроническое течение:
1. нарушение дренажной функции;
2. иммунодефицитные состояния;
3. бронхиальная обструкция вследствие реакции гиперчув-ствительности I-IV типов;
4. легочная эозинофилия.
К нарушению дренажной функции приводят:
1. врожденные аномалии легких: кистоз, поликистоз, секвестрация, добавочная доля, агенезия, бронхоэктазия, эктопия, гипоплазия;
2. врожденные аномалии бронхов: бронхомаляция, трахео- маляция, атрезия, расширение, аномалия, стеноз, агенезия, дивертикул (по данным хирургов, выявляются v 8–10% больных с ХНЗЛ);
3. врожденные аномалии легочных сосудов, затрудняющие дренаж: сосудистые кольца;
4. приобретенные респираторные нарушения: деструктивная пневмония, стеноз бронха (давление извне), травмы, ателектаз, коллапс;
5. врожденные нарушения мукоцилиарного клиренса: синдром Картагенера, муковисцидоз;
6. приобретенные нарушения мукоцилиарного клиренса: вдыхание холодного воздуха, курение, вирусные инфекции, некоторые лекарственные вещества;
7. инородные тела бронхов: аспирация «по неосторожности», перинатальная патология, приводящая к рецидивирующей рвоте и срыгиваниям, трахеопищеводный свищ, гастро- эзофагеальный рефлюкс с аспирацией.
Хроническое воспаление при этих нарушениях формируется, как правило, после инфицирования. Сначала развивается обычное острое воспаление, но вследствие снижения дренажной функции экссудат не эвакуируется. Ферменты, активные формы кислорода, попадающие в экссудат из нейтрофилов, поддерживают альтерацию, что приводит к дальнейшей активации фиксированных макрофагов, поддерживает миграцию в слизистые моноцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, которые, в свою очередь, выделяют цитокины, поддерживающие воспаление. Ростовые факторы и TNF, выделяемые активированными иммунными клетками, активируют фибробласты, стимулируют их пролиферацию и в конечном счете развитие фиброза. Следует отметить, что инфекция необходима только для запуска процесса. При нарушении дренажной функции хроническое воспаление может развиваться даже в случае, если экссудат стерильный.
С другой стороны, отсутствие адекватного противоинфек- ционного иммунного ответа, обусловленное первичным или вторичным иммунодефицитным заболеванием, приводит к персистированию инфекции и (или) постоянному реинфици- рованию. В результате воспалительный процесс в легких и бронхах может приобрести хронический характер даже при сохраненной дренажной функции.
У 20–30% пациентов ХНЗЛ сочетается с бронхиальной астмой или эпизодами бронхиальной обструкции. Развивающаяся на фоне хронического воспалительного процесса гиперреактивность бронхов увеличивает тяжесть и ухудшает прогноз заболевания.
Существенную роль в формировании хронической патологии органов дыхания играют иммунокомплексные процессы и антителозависимая цитотоксичность. Эти механизмы лежат в основе таких заболеваний, как экзогенный аллергический альвеолит или гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью, аллергический легочный аспергиллез, хронические интерстициальные нарушения, вызванные лекарствами, вдыханием химических веществ, газов, дымов, паров.
Легочная эозинофилия также имеет место в патогенезе ХНЗЛ. Иммунные реакции, приводящие к повреждению брон- хоальвеолярного аппарата при хронической эозинофильной пневмонии и тропической эозинофилии, направлены против личинок гельминтов или филярий. При синдроме Черджа – Строе и узелковом периартериите также наблюдается эозинофилия и эозинофильная инфильтрация в легочной ткани, но основной причиной поражения легких является аутоиммунный васкулит.
Бронхоэктатические поражения при ХНЗЛ могут быть ограничены пределами одного сегмента или доли легкого, а могут быть распространенными. Любая из форм бронхоэкгазов связана с бактериальной инфекцией (Т. Р. Харрисон, Д. Крофтон, С. Ю. Каганов). Однако воспаление и нарушение бронхиальной проводимости – важный, но недостаточный фактор для формирования бронхоэкгазов. Показано, что наиболее часто бронхоэктазы развиваются на фоне:
1. аномалий развития: недоразвития сегментарных и суб-сегментарных бронхов (синдром Вильямса – Кемпбела), трахео- бронхомегалии;
2. наследственных заболеваний: муковисцидоза (причина более чем половины случаев бронхоэктазов); первичных им- мунодефицитов; первичной цилиарной дискинезии (синдром Картагенера), патологии соединительной ткани (синдром Элерса – Данлоса, синдром Марфана);
3. легочного аспергиллеза.
Механизм формирования бронхоэктазов неясен, но сами бронхоэктазы играют в патогенезе ХНЗЛ важную роль. С их появлением еще больше нарушается дренажная функция бронхов и тем самым поддерживается хронический воспалительный процесс.
Развитие легочного фиброза происходит в несколько этапов: интерстициальное воспаление, утолщение стенок альвеол и их разрушение, пневмосклероз. Пневмосклерозом сопровождаются более 160 заболеваний. Основными причинами его развития являются:
1. хроническая аспирация;
2. ингаляции кислорода;
3. аутоиммунные заболевания (полимиозит, системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, эозинофильные пневмонии, синдром Гудпасчера, саркои- доз, гранулематоз Вегенера, хронический активный гепатит, цирроз печени, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
4. экзогенный аллергический альвеолит;
5. нарушения гемодинамики (митральный стеноз, легочная гипертензия, артерио-венозная аневризма в легочных сосудах);
6. респираторный дистресс-синдром взрослых;
7. легочный альвеолярный микролитиаз и протеиноз;
8. амилоидоз;
9. лекарственные средства (нитрофурантоин, амиодарон, триптофан, препараты золота, пеницилламин, фенитоин, азатиоприн, блеомицин, бусульфан, хлорамбуцил, циклофос- фамид, цитарабин, ломустин, мелфалан, метотрексат, ми- томицин, бромкриптин);
10. трансплантация костного мозга;
11. ионизирующие излучения;
12. врожденные заболевания (липидозы, нейрофиброматоз, туберозный склероз);