Эффективны современные противогрибковые средства, в частности итраконазол. При присоединении бактериальной инфекции назначают антимикробные средства, которые выбирают в зависимости от чувствительности флоры.
Специфическая иммунотерапия аллергенами не рекомендуется, так как она может вызвать приступ бронхиальной астмы.
В отсутствие лечения в легких развиваются бронхоэктазы и пневмосклероз. Длительный прием кортикостерои- дов значительно снижает риск обострений и уменьшает повреждение бронхов.
Хроническая эозинофильная пневмония
Хроническая эозинофильная пневмония обусловлена иммунными реакциями, направленными против гельминтов (Ascaris lumbricoides, Strongyloides, Toxicara, Trichina, Neca- tor), а также может индуцироваться соединениями никеля, некоторыми лекарственными средствами {карбаиазепин, хлор- промазин, сульфаниламиды, пенициллины, метотрексат, на- проксен), однако установить причину заболевания в каждом конкретном случае обычно не удается.
Чаще болеют женщины. В анамнезе у 1/3 больных есть указания на атопические заболевания. К типичным проявлениям относятся лихорадка, потливость, похудание, кашель, одышка, свистящее дыхание. Все симптомы обычно достаточно выражены и сохраняются не менее месяца. При исследовании функции внешнего дыхания определяются рестриктивные нарушения и снижение диффузионной способности легких.
У 70% больных выявляется эозинофилия до 20–40% общего числа лейкоцитов. На рентгенограммах грудной клетки определяются двусторонние ограниченные затемнения в виде крыльев бабочки. Они расположены по периферии легочных полей, субплеврально. Со временем затемнения становятся более выраженными. Иногда они исчезают, но затем вновь появляются на том же месте. При биопсии в альвеолах и интерстициальной ткани обнаруживаются эозинофилы, лимфоциты и макрофаги, иногда выявляются гранулемы, абсцессы, содержащие эозинофилы, и васкулит с поражением мелких сосудов.
Терапевтические мероприятия следует начинать как можно раньше. Назначают преднизолон внутрь по 1–2 мг/кг-сут. Затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (подбирают индивидуально) и дают длительно. Улучшение клинической и рентгенологической картины наблюдается уже через несколько суток лечения препаратом. Прогноз благоприятный.
Тропическая легочная эозинофилия
Тропическая легочная эозинофилия возникает при заражении филяриями Wuchereria bancrofti и Brugia malayi, проявляется сухим кашлем, одышкой и свистящим дыханием по ночам, недомоганием, похуданием.
Объективно выявляется увеличением лимфоузлов, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, рестриктивные нарушения и снижение диффузионной способности легких, а у 25–30% больных – и обструктивные нарушения дыхания. Эозинофилия достигает 50%, содержание IgE превышает 1000 МЕ/мл, в сыворотке и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, выявляются антитела к филяри- ям. Рентгенографически выявляются усиление легочного рисунка, очаговые тени диаметром 1–3 мм или ограниченные затемнения.
Обычно лечение заключается в назначении ди- этилкарбамазина по 6 мг/кг сут внутрь в 3 приема в течение 3 недель. Положительный эффект, как правило, наступает быстро, но у 10–20% больных, несмотря на лечение, заболевание прогрессирует и приводит к пневмосклерозу.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммана – Рича)
Идиопатический фиброзирующий альвеолит – заболевание, распространенность которого составляет 3–5 случаев на 100 000 человек. Оно обычно начинается в возрасте 40–70 лет, но может возникать и в детском возрасте. Описаны семейные случаи заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования.
Считается, что основную роль в патогенезе этого заболевания играют иммунные механизмы, о чем свидетельствует присутствие активированных лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов в легких, наличие в крови широкого спектра аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов. Причины заболевания неизвестны, антиген не обнаружен.
Активация макрофагов и эндотелиальных клеток легких приводит к увеличению выработки IL-8, который является важнейшим фактором хемотаксиса нейтрофилов. Развивается интерстициальная пневмония, причем на ранних стадиях она носит десквамативный характер. Кроме того, альвеолярные макрофаги и клетки эпителия бронхов вырабатывают большое количество трансформирующего фактора роста (TGF-P), который стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена. Происходит разрастание соединительной ткани, проявляющееся нарушением структуры легочной ткани.
На поздних стадиях заболевания формируются полости, выстланные метаплазированным эпителием бронхов, развивается легочная гипертензия. При гистологическом исследовании выявляются гиперплазия гладких мышц бронхов, отложение холестерина в стенках сосудов, пролиферация и склероз интимы сосудов, облитерация артериол.
От 80 до 100% больных отмечают одышку (сначала при физической нагрузке, а затем постоянную) и сухой кашель. У половины больных имеются общие симптомы – повышенная утомляемость, похудание, лихорадка, миалгия и артралгия.
Характерным симптомом являются звучные сухие хрипы, которые выслушиваются над нижними отделами легких. На поздних стадиях заболевания пальцы приобретают форму барабанных палочек. Легочная гипертензия и легочное сердце проявляются акцентом II тона над легочной артерией, ритмом галопа, гипертрофией правого желудочка. У всех больных наблюдаются рестриктивные нарушения дыхания с уменьшением ЖЕЛ и общей емкости легких, а также снижение диффузионной способности легких. У 80% больных обнаруживается гипергаммаглобулинемия, у 50% – повышение СОЭ, у 30% выявляется ревматоидный фактор, у 15–25% – антинукле- арные антитела. Часто обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы.
Рентгенологически на ранней стадии заболевания, изредка даже в отсутствие клинических проявлений, отмечается двустороннее сетчатое или сетчато-узелковое поражение, более заметное в нижних отделах. Со временем все изменения становятся более выраженными, образуются полости со стенкой толщиной 5–10 мм, легкие приобретают вид пчелиных сот, уменьшаются размеры легочных полей. Изменения на рентгенограммах не коррелируют с клиническими проявлениями. У 10% больных изменения на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют. В таких случаях информативна компьютерная томография с высоким разрешением. При этом исследовании в интерстициальной ткани легких выявляются очаги уплотнения, расположенные преимущественно субплеврально и чередующиеся с участками неизмененной ткани. Биопсия легкого – единственный метод, позволяющий точно определить причину и выраженность фиброзирующего альвеолита. Получить достаточное количество ткани можно как при тора- коскопической, так и при открытой биопсии легкого. Поскольку активность процесса в разных участках легких обычно неодинакова, производят биопсию двух или более долей.
При преобладании десквамативной интерстициальной пневмонии и выявлении лимфоцитарной инфильтрации \?ежальвеолярных перегородок наиболее эффективны кор- тикостероиды. Преднизолон назначают в течение первых 6 недель в дозе 1,5–2 мг/кг сут (не более 100 мг/сут) внутрь, в течение следующих 6 недель – в дозе 1 мг/кг-сут, а затем – 0,5 мг/кг сут еще в течение 3 месяцев. При улучшении или стабилизации состояния дозу преднизолона снижают на 1–2 мг в неделю до 0,25 мг/кг-сут. Примерно через год после начала лечения можно еще раз попытаться снизить дозу, однако часто это приводит к рецидивам заболевания. При неэффективности кортикостероидов назначают циклофосфамид в дозе 2 мг/кг-сут внутрь (не более 200 мг/сут), в сочетании с пред- низолоном по 0,25 мг/кг-сут. Считается, что циклофосфамид более эффективен при нейтрофипьной инфильтрации межальвеолярных перегородок. Курс лечения – не менее 3 месяцев под контролем числа нейтрофилов. В случае положительного эффекта препарат дают в течение 9–12 месяцев. Азатиоприн менее эффективен, но дает немного побочных эффектов, его назначают в дозе 2 мг/кг-сут внутрь (не более 200 мг/сут) в сочетании с преднизолоном в дозе 0,25 мг/кг-сут внутрь. Минимальная продолжительность лечения также составляет 3 месяца, а при улучшении или стабилизации состояния его продолжают в течение 9–12 месяцев.