На поздних стадиях (при интерстициальной пневмонии, пневмосклерозе и эозинофильной инфильтрации) лечение ма-лоэффективно
Заболевание медленно прогрессирует и через 6–12 лет заканчивается смертельным исходом. Основные причины смерти – тяжелая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, инфекции и рак легкого.
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма – это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей и бронхиальная гиперреактивность, что приводит к возникновению приступов обратимой бронхиальной обструкции, обусловленной гиперсекрецией, спазмом гладкой мускулатуры, отеком и клеточной инфильтрацией слизистой бронхов и проявляющейся повторяющимся эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром.
Причины развития аллергии полностью не раскрыты, однако несомненным является то, что в патогенезе одинаково важную роль играют как особенности аллергенов, так и особенности организма, на который аллерген воздействует.
Аллерген – это одно из ключевых понятий иммунологии. Аллергенами называют антигены, вызывающие реакции аллергической гиперчувствительности. Большинство аллергенов являются растворимыми протеинами или гликопротеинами с молекулярной массой 10–40 килодальтон (кД). При определенных обстоятельствах углеводы и другие низкомолекулярные химические соединения, такие, как изоцианаты, ангидриды, хром, никель, формальдегид и др., а также некоторые лекарственные средства выступают в качестве гаптенов, способных связываться с белками и вызывать образование IgE-ан- тител.
Аллергены обычно не имеют совсем или имеют очень низкую токсичность (исключение составляют компоненты ядов некоторых насекомых), но могут спровоцировать развитие патологической реакции из-за их способности индуцировать IgE- опосредованный иммунный ответ.
Многие из аллергенов – ферменты, поэтому предполагается, что способность вызывать сильные ответы ТЪ2-типа на ферменты развилась под давлением естественного отбора, который «поддерживал» развитие адекватного иммунного противопаразитарного ответа. Ферменты необходимы паразитам для успешного проникновения через тканевые барьеры организма и перемещения в межклеточном пространстве. Кишечные гельминты выделяют ферменты всей своей поверхностью. В результате ферменты являются своего рода визитной карточкой паразитарной инфекции.
Проникая в слизистую, паразитарные ферменты, будучи чужеродными антигенами, связываются с клеточными рецепторами В-лимфоцитов, а затем презентируются на поверхности этих клеток. Нулевые Т-хелперы, распознавшие антиген на В-лимфоците, превращаются в ТЪ2-типа, начиная секретировать IL4, 5, 10, 13. Под действием IL4 В-лифоцит, презентиро- вавший антиген, начинает усиленно размножаться, причем часть В-лимфоцитов превращается в плазматические клетки, продуцитующие преимущественно IgE, специфический для данного антигена. Молекулы IgE связываются с FcrRl-рецепторами тучных клеток и базофилов и становятся специфиче-скими рецепторами этих клеток. Процесс называется сенсибилизацией и занимает 3–6 недель. Повторное проникновение антигена в слизистую и связывание его с IgE на тучных клетках вызывает дегрануляцию последних. Освободившийся в результате этого гистамин стимулирует гиперсекрецию слизи, которая обволакивает паразита, мешая ему зафиксироваться в кишечнике, а также вызывает спастические сокращения кишечника, способствующие удалению паразита.
При БА противопаразитарный иммунитет является сценарием, по которому развиваются реакции на схожие с паразитарными, но безвредные ферменты, производимые растениями, насекомыми и животными, а сценой служит слизистая, но не кишечника, а дыхательных путей.
Считается, что предрасположенность к аллергическим реакциям обусловлена как наследственными, так и приобретенными особенностями организма, и определяется склонностью к Независимым реакциям, а также рестриктированностью аллергенов по HLA классов DP и DR.
Ведущую роль в патогенезе бронхиальной астмы играют хроническое аллергическое воспаление и повышенная реактивность бронхов, которые приводят к периодической обратимой бронхиальной обструкции.
Медиаторы, выбрасываемые тучными клетками, влияют на тонус бронхов и сосудов. Гистамин вызывает мгновенный и кратковременный бронхоспазм, тогда как лейкотриены – отсроченный и более длительный.
Наряду с отеком и гиперсекрецией, вызываемыми гистамином и лейкотриенами, большой вклад в бронхиальную обструкцию при хроническом аллергическом воспалении вносит клеточная инфильтрация. Медиаторы стимулируют миграцию вначале эозинофилов и нейтрофилов, а при более длительном течении – процесса моноцитов и лимфоцитов. Этим частично объяснятся резистентность к терапевтическим воздействиям, особенно к тем, которые направлены преимущественно на блокаду эффектов медиаторов тучных клеток.
Второй патогенетический фактор – гиперреактивность бронхов, т. е. склонность отвечать бронхоконстрикцией на большое число специфических и неспецифических стимулов. Эти стимулы могут непосредственно влиять на механизмы бронхиальной обструкции, например гистамин или метахолин, или действовать опосредованно – при физических нагрузках, воздействии холодного воздуха, брадикинина, диоксида серы и др.
Бронхиальная гиперреактивность выявляется при провокационном тесте с метахолином или гистамином (снижение ОФВ, более чем на 15%), но слабо коррелирует с клиническими проявлениями болезни, кожными пробами с аллергенами, суточной динамикой пикфлоуметрии. Кроме того, бронхиальная гиперреактивность часто встречается у людей, никогда не страдавших БА.
В норме тонус гладких мышц бронхов регулируется преимущественно парасимпатическими волокнами, входящими в состав блуждающего нерва. Применение лекарственных средств, блокирующих проведение возбуждения по парасимпатическим волокнам, приводит к расширению бронхов. Стимуляция этих волокон, напротив, вызывает бронхоспазм. Рецепторы парасимпатической нервной системы активируются гистамином, холодным воздухом, S02. Чувствительность и тонус афферентных холинергических структур повышается при поражении эпителия и выбросе медиаторов воспаления. Бронхиальная гиперреактивность может быть проявлением синдрома вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатотонуса.
На гладкомышечных клетках бронхов находятся а-, Р,- и р,-адренорецепторы. Преобладают p-адренорецепторы, причем Р,-адренорецепторов в 3 раза больше, чем (5,-адреноре- цепторов.
В норме симпатическая нервная система играет незначительную роль в регуляции тонуса гладких мышц бронхов. Помимо этого, гладкая мускулатура бронхов не имеет адренерги- ческой иннервации и симпатическое влияние на эти мышцы поддерживается за счет катехоламинов, циркулирующих в крови. Основной их источник – мозговое вещество надпочечников. Понятно, что снижение функции надпочечников (например, при лимфатико-гипопластическом диатезе) способствует повышению гиперреактивности.
В дополнение к парасимпатическому звену вегетативной нервной системы за повышение тонуса бронхов отвечает NANC-механизм (неадренергический, нехолинергический, называемый также пептидергическим), опосредованный передачей возбуждения по классическим автономным нервам. Ингибиторами NANC являются вазоактивный интерстициальный пептид (VIP) и оксид азота (N0). Как VIP, так и NO способны предупредить развитие бронхоспазма, индуцируемого фармакологическими препаратами. Однако VIP быстро разрушается триптазой, высвобождаемой при дегрануляции тучных клеток, a NO – свободными радикалами кислорода, выделяемыми ней- трофилами. Подавление ингибиторов NANC наблюдается при хроническом аллергическом воспалении и обусловливает усиление бронхиальной гиперреактивности.