Стимуляторами NANC являются многочисленные нейро- пептиды, например вещество Р и нейрокинин, которые вызывают сужение бронхов, отек слизистой и увеличение секреции слизи. В норме их разрушает нейтральная эндопептидаза, вырабатываемая бронхиальным эпителием. Слущивание эпителия, наблюдаемое при хроническом аллергическом воспалении, способствует развитию гиперреактивности.
Острые респираторные заболевания очень часто ассоциированы с приступами бронхиальной астмы. У 40% астматиков выявляются антигены респираторно-синцитиального вируса, парагриппа и гриппа, риновируса и аденовируса. Предполагается, что вирусы снижают чувствительность Р-адреноре- цепторов, повреждают эпителий и таким образом повышают реактивность бронхов, а также способствуют переключению иммунного ответа на ТЬ2-вариант. До 50% детей, перенесших на 1-м году жизни бронхиолит, вызванный респираторно-син- цитиальным вирусом, заболевают бронхиальной астмой в течение последующих 8 лет. Таким образом, атопия и гиперреактивность бронхов тесно переплетаются в патогенезе бронхиальной астмы, взаимно стимулируя и поддерживая друг друга (рис. 1).
Обструкция дыхательных путей – причина нарушения вентиляции, перфузии и кислотно-щелочного равновесия. Обструкция дыхательных путей – основной, наиболее характерный признак БА. Патологические изменения, приводящие к сужению просвета бронхов, затрагивают слизистую оболочку, подслизистый слой и мышечную оболочку бронхиального дерева. Патологический процесс распространяется от трахеи и крупных бронхов к терминальным бронхиолам. К нарушению бронхиальной проводимости приводит спазм гладких мышц У Чак 440 -,‹-7 бронхиальной стенки, образование слизистых пробок и воспаление слизистой бронхов.
Обструкция бронхов во время приступа бронхиальной астмы приводит к уменьшению форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), особенно в первую секунду (ОФВ,), и увеличению остаточного объема (ОО). Обструкция бронхов во время приступа неравномерна, поэтому одни участки легких вентилируются лучше, другие – хуже. Перфузия плохо вентилируемых участков снижается. Равновесие между вентиляцией и перфузией нарушается, что приводит к снижению рО, (в артериальной крови). В легких случаях это может быть единственным изменением газового состава крови.
Уровень рСО, зависит от вентиляции альвеол. При легких и среднетяжелых приступах бронхиальной астмы возникает гипервентиляция, которая приводит к уменьшению рС02 и дыхательному алкалозу.
Тяжелые приступы бронхиальной астмы, при которых ОФВ, составляет менее 15–20% от нормального, сопровождаются снижением рН. Это обусловлено накоплением лактата и метаболическим ацидозом (BE менее -2 мэкв/л), которому сопутствует повышение рСО. – респираторный ацидоз, развивающийся вследствие гиповентиляции. Перерастяжение легких и снижение парциального давления кислорода в альвеолах вызывают сужение капилляров альвеол и повышение давления в легочной артерии.
Бронхиальная астма – самое частое хроническое заболевание легких у детей. По результатам одного из массовых эпидемиологических исследований, проведенного по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), в ходе которого было обследовано более 1 млн детей из 156 населенных пунктов 56 стран мира, симптомы бронхиальной астмы были выявлены с частотой от 4,3% (Китай) до 35,1% (Нормандские острова). Республика Беларусь не принимала участие в исследовании, но у наших ближайших соседей доля детей с такой симптоматикой соста-вила: в России – 9,9%, Украине – 12,9%, Польше – 7,8%. Причем в большинстве стран наблюдался рост заболеваемости. У наших соседей частота БА увеличивалась в среднем на 0,22–2,01% в год.
По данным официальной статистики, показатели заболеваемости детей данной патологией по Гродненской области на протяжении последних четырех лет практически не меняются.
Они составляют около 0,6%. Республиканские данные мало отличаются от областных. Эти цифры вероятнее всего свидетельствуют о низком уровне диагностики указанных заболеваний, недостаточном знании медицинскими работниками проявлений аллергических заболеваний.
Среди детей, больных БА, мальчиков на 30% больше, чем девочек, причем у мальчиков заболевание протекает более тяжело. В подростковом возрасте и у взрослых заболевание чаще встречается у женщин.
Бронхиальная астма больше распространена среди городского населения с низким уровнем жизни, а также среди лиц, живущих в индустриальных районах и в странах с холодным климатом.
Классификация. В МКБ-10 предлагается следующая классификация бронхиальной астмы.
J45. Астма.
J45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента.
1. Аллергический:
• бронхит БДУ;
• ринит с астмой.
2. Атоническая астма, экзогенная аллергическая астма. Сенная лихорадка с астмой.
J45.1. Неаллергическая астма.
Идиосинкразическая астма. Эндогенная неаллергическая астма.
J45.8. Смешанная астма.
Сочетание состояний, указанных в рубриках J45.0 и J45.1.
J45.9. Астма неуточненная.
Астматический бронхит БДУ, поздно начавшаяся астма.
J46. Астматический статус (status asthmaticus).
Острая тяжелая астма.
Астма с преобладанием аллергического компонента возникает практически в 80% случаев у лиц младше 20 лет и приблизительно в 40–50% случаев у взрослых. Кожные и провокационные пробы с аллергенами высоко информативны. Неаллергическая астма обусловлена главным образом бронхиальной гиперреактивностью. Провоцируют бронхообструкцию не аллергены, а инфекция, физическое или эмоциональное перенапряжение, резкие смены температуры, влажности воздуха и т. д. Смешанная форма заболевания сочетает в себе признаки обоих указанных выше вариантов БА.
В связи с изменением аллергической номенклатуры эксперты EAACI (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии) предложили несколько изменить (в сторону упрощения) и классификацию БА, оставив только аллергическую (опосредованную иммунными механизмами) и неаллергическую астму, выделив в аллергической астме IgE- опосредованный и не IgE-опосредованный варианты (рис. 2).
Рис. 2. Классификация БА, предложенная EAACI (2001)
Следующий классификационный критерий – степень тяжести. Он устанавливается на основании таких показателей, как частота приступов, наличие и тяжесть ночных приступов, длительность приступов, наличие осложнений, эффективность лечения, но наиболее объективным критерием тяжести является выраженность бронхиальной обструкции.
1. 1 -я степень – интермиттирующая БА. Течение Б А у больного считается интермиттирующим, если симптомы (эпизоды кашля, свистящего дыхания или одышки) возникают реже 1 раза в неделю в течение не менее 3 месяцев, причем эти эпизоды обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней. Симптомы ночной астмы появляются не чаще 2 раз в месяц. В межприступ- ные периоды симптомы отсутствуют, а показатели функции легких остаются полностью нормальными, т. е. до использования бронхолитика значение ОФВ, превышает 80% от должного или ПСВ превышает 80% от наилучшего индивидуального значения, а разброс показателей ПСВ не превышает 20%.
2. 2-я степень – легкая персистирующая БА. Течение БА считается легким персистирующим, если симптомы и (или) ухудшение функции легких возникают с такой частотой, что для контроля БА требуются ежедневный длительный прием базисного препарата. Легкая персистирующая БА диагностируется в том случае, если днем симптомы возникают чаще, чем 1 раз в неделю, но реже, чем 1 раз в день, а ночью – чаще 2 раз в месяц в течение более 3 последних месяцев, и некоторые из этих эпизодов нарушают сон или уровень физической активности, а также при наличии проявлений, которые требуют почти ежедневного симптоматического лечения. У больного с легкой персистирующей БА значения ПСВ до приема препарата составляют более 80% от должного или индивидуального лучшего значения, а вариабельность ПСВ находится в пределах 20–30%. Кашлевый вариант БА также следует считать легкой персистирующей формой заболевания.