Наиболее диагностически значимыми проявлениями БА являются обратимые приступы свистящих хрипов, мучительный кашель по ночам, свистящие хрипы или кашель, возникающие после физической нагрузки, свистящие хрипы, чувство «стеснения в груди» или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов, указание на то, что острый ринофарингит у пациента часто осложняется бронхитом или продолжается более 10 дней, а также положительный эффект при использовании антиастматического лечения.
Особое внимание следует уделять диагностике БА у детей с повторяющимися эпизодами кашля и у пожилых людей с про-фессиональными факторами риска, которые способны вызывать Б А.
Тяжесть БА классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения и (или) по объему лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения.
Оценка аллергического статуса помогает определить факторы риска, что важно для составления профилактических рекомендаций и необходима для проведения иммунотерапии аллергенами.
Правильно собранный аллергологический анамнез позволяет выяснить не только характер заболевания, но и предположить его этиологию (наиболее вероятный аллерген или группу аллергенов, ответственных за развитие БА в каждом конкретном случае). При сборе аллергологического анамнеза особое внимание следует обращать:
1. на семейную предрасположенность к аллергическим за-болеваниям и аллергическим реакциям;
2. на характер работы родителей больного – производственные вредности, работа с химическими веществами, на пищевом производстве, в парфюмерной промышленности и т. д.;
3. на связь ухудшения состояния больного с употреблением определенных продуктов, приемом медикаментов, выездом в лес (поле), контактами с книгами (на открытых, не застекленных полках), животными (птицами, рыбами), воздействием тепла или холода, пребыванием в сыром помещении и т. д.;
4. сезонность обострений;
5. жилищно-бытовые условия (старые жилые помещения, «скученность» проживания, наличие в помещении ковров, мягкой мебели, книг, животных, рыб, птиц, старых постельных принадлежностей, цветов и др.);
6. улучшение состояния больного вне дома, при госпитализации или перемене места жительства;
7. наличие других аллергических симптомов (зуд век, слезотечение, чиханье, заложенность носа, высыпания на коже);
8. сопутствующие заболевания (органов пищеварения, почек, лор-органов, нервной системы);
9. наличие в анамнезе указаний на кожные аллергические проявления в первые годы жизни (упорные опрелости, гнейс, гиперемия, шелушение, экссудация, сухость кожи, экскориации) и их причины (прививки, переход на смешанное вскармливание, введение прикорма и т.д);
10. частота ОРВИ (сколько раз в год).
Оценка функции легких значительно повышает достоверность диагноза. Наиболее информативны при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5 лет): объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ,), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ). Бронхиальная обструкция проявляется снижением этих показателей и в первую очередь снижением ОФВ,. Увеличение ОФВ, после применения бронходилататоров более чем на 15% также свидетельствует об обратимом бронхоспазме. Для контроля за состоянием больного на амбулаторном этапе лечения достаточно измерять ПСВ.
Пикфлоуметрия, позволяющая определить пиковую скорость выдоха, является важным методом диагностики и оценки эффективности лечения.
Современные пикфлоуметры недорого стоят, портативные, они являются идеальным выбором для ежедневной оценки выраженности бронхиальной обструкции пациентами в домашних условиях. Измерением ПСВ нельзя подменять определение других показателей функции легких, при определении ПСВ без ОФВ, возможна недооценка тяжести обструкции, особенно при нарастании тяжести бронхиальной обструкции и появлении «воздушных ловушек». Использование разных пик- флоуметров может приводить к разнице значений ПСВ (учитывая также, что диапазон должных значений ПСВ очень широк), поэтому предпочтительнее сравнивать результаты ПСВ у конкретного пациента с его собственными лучшими показателями с использованием личного пикфлоуметра пациента. Лучший показатель регистрируют в период ремиссии заболевания. ПСВ обычно измеряют утром (после пробуждения и до приема препаратов) и вечером (перед сном). Суточную вариабельность ПСВ определяют следующим образом:
где А – суточная вариабельность ПСВ; F, – ПСВ утром; У, – ПСВ вечером.
Чем выше вариабельность ПСВ, тем хуже контролируется астма. Определяют также отношение разности ПСВ за сутки к усредненной ПСВ за 1–2 недели. Другим способом определения вариабельности ПСВ является определение минимальной ПСВ за 1 неделю в процентах от самого лучшего в этот же период показателя. Этот способ, возможно, является лучшим для оценки лабильности просвета бронхов в клинической практике, поскольку полученный показатель проще рассчитать, и он лучше других параметров коррелирует с бронхиальной гиперреактивностью, и требует измерение ПСВ только 1 раз в день. Определение ПСВ и различной ее вариабельности используют для оценки проводимой терапии, выявления провоцирующих факторов, прогноза обострений.
При лабораторном обследовании в крови может определяться умеренная эозинофилия, изменения других показателей, как в общем, так и в биохимическом анализе, не специфичные для БА.
Важным для дифференциальной диагностики является ис-следование бронхиального секрета (бронхоальвеолярной ла- важной жидкости). Чем выше роль аллергического компонента, тем выше уровень эозинофилов в секрете. Для правильной трактовки результатов рекомендуется сравнивать лейкоцитарную формулу бронхиального секрета с лейкоцитарной формулой крови (их образцы должны быть получены с минимальным временным разрывом). Если процент эозинофилов в секрете выше, чем в крови, – это с большой вероятностью свидетельствует о хроническом аллергическом процессе, если повы-шены (по сравнению с показателями крови) нейтрофилы – это является признаком инфекционного воспаления.
При аллергической БА общий уровень IgE в сыворотке обычно повышен. Это особенно характерно для детей, у которых БА сочетается с атопическим дерматитом или аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей.
Для уточнения этиологических факторов и определения тактики лечения аллергической БА проводят кожные пробы методом скарификации или prick-теста (микроукол глубиной в пределах эпидермиса). Альтернативным способом выявления причинно-значимого аллергена является определение уровня специфических IgE в сыворотке крови, например с помощью радиоаллергосорбентного теста (PACT).
Определение уровня специфических IgE имеет следующие преимущества по сравнению с кожными пробами:
1. исследование безопасно для больного;
2. может выполняться в период обострения заболевания;
3. результаты исследования не зависят от кожной реактивности и стабильности аллергенов.
К недостаткам метода исследования относятся:
1. ограниченный набор аллергенов, используемых для выявления антител;
2. более низкая чувствительность, чем у внутрикожных проб;
3. большие затраты времени;
4. высокая стоимость.
Определение уровня специфических IgE показано при сочетании БА с диффузным атоническим дерматитом, пониженной или повышенной кожной реактивностью, анафилаксией в анамнезе, приеме Н,-блокаторов, невозможности прекращения медикаментозной терапии заболевания.
Для выявления гиперреактивности бронхов обычно используют провокационные пробы. Ингаляция М-холино- стимулятора метахолина вызывает бронхоспазм у большей части больных БА и у 10% здоровых лиц. У последних он может быть обусловлен недавно перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей (в течение последних 6 недель), недавней вакцинацией против гриппа, контактом с веществами, загрязняющими воздух. Другие провокационные пробы включают физическую нагрузку (6–10 мин велоэргометрии или бега на тредми- ле с нагрузкой 1,5 Вт/кг), ингаляцию сухого холодного воздуха, ингаляцию гипотонического раствора хлорида натрия.