Тесты с ингаляцией аллергенами у детей проводятся очень редко, если на основании анамнеза не удается выявить связь между приступами астмы и воздействием аллергенов, выявляемых с помощью кожных проб или радиоаллергосорбентного теста.
Исследование газов артериальной крови показано при выраженной одышке, снижении эффективности бронходилатато- ров, значительных тахипноэ и тахикардии. При значительном снижении рО^ (менее 60 мм рт. ст.) или повышении рСО, показана ингаляция кислорода.
Пневмония обычно развивается вторично, после длительных или частых приступов БА, когда в бронхах скапливается большое количество слизи. В возрасте до 5 лет чаще возникают вирусные, 5–30 лет – микоплазменные, после 30 лет – пневмококковые и другие бактериальные пневмонии.
Ателектазы могут возникнуть во время как обострения, так и ремиссии. Обычно их появление связано с закупоркой бронхов слизистыми пробками. Чаще всего наблюдаются ателектазы средней доли правого легкого. Ателектазы характерны для детей младшего возраста, часто рецидивируют, при этом обычно поражаются одни и те же участки легкого.
Пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема – редкие осложнения БА, могут возникнуть при сильном кашле и во время ИВЛ.
Бронхоэктазы – редкое осложнение БА. Обычно они возникают при сочетании бронхиальной астмы с хроническим бронхитом, длительным ателектазом или аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.
Сердечно-сосудистые осложнения при БА чаще всего про-являются аритмиями – от редких желудочковых экстрасистол до фибрилляции желудочков. Тяжесть аритмий возрастает при гипоксемии и злоупотреблении р-адреностимуляторами.
Во время приступа БА может возникнуть перегрузка правых отделов сердца. Правожелудочковая недостаточность развивается очень редко – только в случае тяжелой длительной гипоксемии и перегрузки объемом.
При лечении больных БА преследуются следующие цели:
1. достижение и поддержание контроля над симптомами болезни;
2. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;
3. предотвращение смертности, связанной с БА. Контроль БА может быть достигнут у большинства пациентов и определяется как:
4. минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов воспалительного процесса в бронхах (свистящие хрипы, чувство «стеснения в груди», кашель, в том числе по ночам);
5. эпизодические (дневные – не чаще 2 раз, ночные – не чаще 1 раза в месяц), легкие, хорошо купируемые приступы бронхиальной обструкции;
6. отсутствие необходимости в оказании скорой и неотложной помощи;
7. минимальная потребность (в идеале отсутствие потребности) в применении р,-агониста;
8. отсутствие ограничений активности, в том числе физической;
9. нормальные (или близкие к нормальным) показатели ПСВ, суточные колебания ПСВ менее 20%;
10. минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.
Программа ведения больных включает:
1. обучение больных;
2. устранение воздействия причинных факторов;
3. разработка индивидуальных планов купирования обострений;
4. разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения пациентов вне обострений;
5. мониторирование тяжести БА путем записи симптомов, и с помощью инструментального исследования функции легких (пикфлуометрия и спирография). Регулярное медицинское наблюдение.
Обучение пациента подразумевает установление партнерства между ним и медицинским работником для постоянного обновления и проверки знаний. Цель – научить пациента самостоятельно контролировать свое состояние под постоянным наблюдением медицинского работника.
Хорошая образовательная подготовка может дать возможность больным нормально учиться и работать, а также снизить затраты на лечение (особенно если удается уменьшить число госпитализаций), потребность в медикаментах, частоту и тяжесть обострений и смертность.
Основной формой очного обучения в Республике Беларусь является школа астматиков. Пациенту необходимо довести информацию:
1. о заболевании, подчеркивая хронический характер БА, что определяет необходимость длительного (постоянного) лечения;
2. разнице между базисными противовоспалительными препаратами и средствами для купирования приступов;
3. использовании ингаляционных устройств;
4. методах профилактики;
5. способах мониторирования БА;
6. признаках, предполагающих ухудшение течения БА, и действиях, которые необходимо предпринять;
7. о том, где и как получить медицинскую помощь.
Пациента необходимо обеспечить:
1. адекватным планом самостоятельного ведения заболевания;
2. регулярным руководством, повторными осмотрами, поощрением и поддержкой.
Факторы, способные быть причиной невыполнения рекомендаций:
1. неумение пользоваться ингаляторами;
2. неудобный режим приема (например, 4 раза в день или необходимость приема нескольких лекарств);
3. побочные эффекты или страх их возникновения;
4. высокая стоимость лекарственных препаратов;
5. неприязнь к лекарственным препаратам;
6. недовольство врачом (неудовлетворенность качеством обследования обучения или последующего наблюдения);
7. раздражение по поводу собственного состояния или лечения;
8. недооценка тяжести заболевания, самоуспокоение или забывчивость;
9. нежелание казаться больным;
10. культурные и религиозные аспекты.
Элиминация аллергена – чрезвычайно важный компонент лечения БА. Уменьшение воздействия ключевых аллергенов окружающей среды может снизить тяжесть болезни, длительность госпитализации и потребность в фармакологических препаратах.
При аллергии к пыльце рекомендуется использовать кондиционеры воздуха. Приступ БА может вызывать сухой воздух. Для поддержания оптимальной влажности воздуха (около 60%) следует использовать комнатные или центральные увлажнители. Электронные фильтры (комнатные или центральные) удаляют более 90% взвешенных в воздухе частиц, однако они недостаточно эффективны для удаления микроклещей.
Следует использовать гипоаллергенные постельные при-надлежности и покрытия для мягкой мебели, убрать ковры, тщательно и часто делать уборки и еженедельно менять постельное белье. Ограничения в диете должны зависеть от индивидуальной переносимости продуктов. Полностью исключают только те виды пищи, прием которых провоцирует возникновение бронхиальной обструкции.
Лекарственные препараты, используемые для лечения БА, подразделяют на базисные и симптоматические.
Базисные препараты принимают ежедневно, длительно с целью достижения и сохранения контроля над Б А; в их состав входят ингаляционные ГКС, системные ГКС, теофил- лин замедленного высвобождения, ингаляционные р2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты, а также иммуномодуляторы.
Симптоматические препараты, или препараты неотложной помощи, используют для устранения бронхоспазма и облегчения сопутствующих симптомов (свистящих хрипов, чувства стеснения в грудной клетке и кашля). Они включают (32-агонисты, метилксантины короткого действия и антихоли- нергические препараты.
Препараты для лечения БА могут вводиться ингаляционно, перорально и парентерально (подкожно, внутримышечно и внутривенно). Основное преимущество ингаляционного способа введения – более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и устранение или сведение к минимуму нежелательных системных эффектов. Некоторые лекарства, эффективные при БА, могут применяться только путем ингаляции (например, некоторые холиноблокато- ры и кромоны). Действие бронхолитиков, введенных ингаляционным путем, проявляется быстрее, чем после перорального приема.