Потребность в ежедневном применении ингаляционных бета2- агонистов быстрого действия является тревожным симптомом, свидетельствующим об ухудшении течения БА и о необходимости назначить или усилить постоянную противовоспалительную терапию. Отсутствие быстрого и стойкого ответа на применение Р,-агониста при обострении БА также требует повышенного внимания и может указывать на необходимость короткого курса пероральных ГКС.
Пероральные бета2-агонисты короткого действия назначают больным, которые не могут пользоваться ингаляционными препаратами.
Лечение ингаляционными бета2-агонистами быстрого действия вызывает меньше нежелательных системных эффектов (таких, как тахикардия, аритмии, тремор скелетных мышц и гипокалиемия), чем пероральная терапия.
Метилксантины короткого действия (теофиллин короткого действия) можно применять для купирования симптомов, хотя по сравнению с бета2-агонистами быстрого действия их действие начинается существенно позже. Теофиллин короткого действия может и не давать никакого дополнительного бронхорасширяющего эффекта, но он способен улучшать функцию дыхательного центра или дыхательной мускулатуры и удлинять или делать более стабильным ответ на бета2-агонист быстрого действия.
При снятии приступа бронхиальной обструкции метилксантины короткого действия сначала назначают в насыщающей дозе, а затем проводят длительную инфузию в периферическую вену. Концентрацию теофиллина в сыворотке следует определять каждые 12–24 ч.
Теофиллин может вызывать существенные нежелательные эффекты, хотя их, как правило, можно избежать при правильном дозировании и наблюдении. Если нет возможности определить концентрацию препарата в сыворотке, то теофиллин короткого действия не следует назначать больным, постоянно принимающим теофиллин замедленного высвобождения.
Ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиума бромид, окситропиума бромид) – это бронхо- литики, которые блокируют эффект ацетилхолина, высвобождающегося из холинергических нервных окончаний в дыхательных путях. После ингаляции эти препараты вызывают расширение бронхов путем снижения собственного холинергиче- ского тонуса ветвей блуждающего нерва в дыхательных путях. Они также блокируют рефлекторную бронхоконстрикцию, вызванную вдыханием раздражающих веществ. Ингаляционные антихолинергические препараты менее мощные бронхо- литики, чем ингаляционные Р2-агонисты, и, как правило, мед-леннее начинают действовать (30–60 мин до достижения максимального эффекта). Считается, что ипратропиума бромид усиливает действие Р2-агониста быстрого действия при одновременном введении с помощью небулайзера при обострении БА. Ипратропиум является альтернативным бронхолитиком для больных, у которых при лечении р,-агонистами быстрого действия возникают такие нежелательные явления, как тахикардия, аритмия и тремор.
Ингаляция ипратропиума или окситропиума может вызывать сухость и горький привкус во рту.
Иммунотерапия аллергенами (ИТА) с использованием экстрактов аллергенов применяется во многих странах для лечения аллергических заболеваний. Наибольший эффект ИТА отмечался при аллергическом рините. Данные об эффективности ИТА у больных БА противоречивы, однако Кокра- новский обзор, в котором рассматривались 54 рандомизированных контролируемых исследования ИТА, подтвердил эффективность этого вида лечения. Оно способствовало снижению выраженности симптомов и потребности в лекарственных препаратах, а также улучшению специфической и неспецифической гиперреактивности дыхательных путей. Тем не менее, учитывая относительно умеренную эффективность ИТА при БА, особенно по сравнению с ингаляционными ГКС, необходимо сопоставлять возможные преимущества этого вида лечения с риском нежелательных явлений и неудобством проведения длительного курса терапии. С учетом имеющейся в настоящее время информации, ИТА рекомендуется назначать только после того, как были предприняты все меры для устранения провоцирующих факторов, а фармакотерапия, включая ингаляционные ГКС, не позволила достичь контроля БА.
Антигистаминные препараты (Н1-блокаторы) при приступах бронхиальной астмы малоэффективны. Их применение оправдано при сочетании бронхиальной астмы с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей, но при этом обязательно проводится также лечение бронходила- таторами. Чаще из этой группы используются препараты 2-го поколения (акривастин, ацеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, кетотифен, лоратадин, мизоластин), в последние годы накоплен положительный опыт по применению телфаста – антигистаминового препарата 3-го поколения.
Лечение гистаглобулином в настоящее время используется достаточно редко, показания к его назначению сильно сужены в связи с тем, что гистаглобулин является препаратом крови. Оказывает положительный эффект у некоторых больных с бронхиальной астмой. Проводится в период ремиссии. Эффект, вероятно, связан со стимуляцией гистаминпектической ферментной системы.
Нетрадиционные методы лечения пока недостаточно изучены, их эффективность большей частью не доказана, хотя альтернативные и народные методы лечения у некоторых больных могут быть весьма популярны. Применение нетрадиционных методов лечения широко распространено и сопровождается значительными затратами со стороны отдельных больных. В некоторых странах народные методы являются основными; во многих странах к ним возник интерес в последнее время.
Применение акупунктуры началось более 2000 лет тому назад, и примерно в то же время появилось подробное описание методики. Народная китайская медицина всегда основана на целостном (холистическом, «комплексном») подходе: нарушенное болезнью равновесие в организме восстанавливают диетой, изменением образа жизни, иглоукалыванием и траволе- чением. На Западе и в Китае акупунктура редко применяется для лечения БА. По данным литературы, акупунктура не приводит к достоверному улучшению течения БА.
Доказательств эффективности гомеопатии при БА не существует. Тем не менее, гомеопатия широко используется и в некоторых странах является единственным видом нетрадиционной медицины, входящей в состав государственной медицины.
Многие современные лекарственные препараты берут свое начало в народной медицине, в том числе Р-,- агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины и кромогликат натрия – последний был создан из аналогов природного кромона – келлина, входящего в состав растения Amni visnaga, произрастающего в Западной Азии.
В различных странах многие травы применяются для лечения БА. Однако до настоящего времени никаких сообщений о клинических исследованиях лекарственных трав, использующихся в народной медицине, не публиковалось.
Лечение БА с помощью периодического пребывания под землей, в том числе в соляных копях, популярно в Восточной Европе. Однако контролируемых исследований этого вида лечения мало, и никаких выводов о его эффективности до проведения адекватно контролируемых исследований делать нельзя.
Метод Бутейко – техника дыхания, заключающаяся в серии упражнений, при которых пациенты уменьшают глубину и частоту дыхания. Она используется в России, Австралии, Новой Зеландии и Великобритании. Методика основана на теоретическом предположении, что задержка дыхания увеличивает концентрацию СО2 в конце выдоха, что ведет к расширению бронхов и даже излечению заболевания. В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что у больных БА, дышавших по Бутейко, уменьшалась альвеолярная вентиляция (что было особенно выражено у пациентов с тенденцией к гипервентиляции) и потребность в (3,-агонистах. Была выявлена тенденция к уменьшению потребности в ГКС, однако объективных изменений просвета дыхательных путей не произошло. Таким образом, применение методики Бутейко улучшает состояние больных, у которых имеется тенденция к гипервентиляции и избыточному применению Р2-агонистов.
Данных об эффективности гипноза и внушения, натуропатии, поведенческой терапии и биологической обратной связи при лечении БА либо мало, либо они противоречивы. Ясно, что необходимо проведение более тщательных исследований. Строго рекомендуется продолжать обычную терапию, даже если предпринимаются попытки лечения этими или другими методами нетрадиционной медицины.