Важнейшим компонентом любого плана лечения является мониторирование эффективности лечения и адаптация его к степени тяжести БА. Лечение следует начинать в соответствии с тяжестью БА и при необходимости постепенно усиливать его. Как только удается удержать контроль БА в течение 3 месяцев, можно обсуждать вопрос об уменьшении терапии на ступень вниз. Это нужно для того, чтобы установить минимальную дозу препаратов, требующуюся для контроля БА.
Ступенчатый подход к терапии Б А представлен в табл. 35.
При ступенчатом подходе к терапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроль не удается достичь или он теряется на фоне проводимой терапии. Частое (более 4 раз в сутки) использование бронхолитиков короткого действия, а также появление симптомов в ночные и ранние утренние часы могут указывать на неадекватный контроль заболевания. Измерение ПСВ и ее суточных колебаний помогает провести первоначальную оценку степени тяжести БА, мони- торировать начальные этапы лечения и оценить изменения степени тяжести Б А.
Конкретные планы лечения должны составляться врачами в зависимости от доступности противоастматических препаратов и индивидуальных особенностей больного.
Ступень I. У больных с интермиттирующей формой Б А в отсутствие контакта с аллергеном симптомы болезни полностью отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пределах нормы.
Низкая частота появления симптомов и тот факт, что вне обострений у больного отмечаются абсолютно нормальные показатели функции легких, являются основанием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА базисную терапию. Для большинства больных с легкой интермиттирующей БА рекомендуется применение ингаляционных бета2-агонистов быстрого действия по потребности. Пациентов с интермиттирующей БА и тяжелыми обострениями нужно лечить как больных с персистирующей БА средней степени тяжести.
Альтернативой ингаляционным бета2-агонистам короткого действия могут быть ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные бета2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия, хотя эти препараты начинают действовать позднее и имеют более высокий риск развития не-желательных эффектов. Если необходимость в приеме препа-ратов появляется чаще 1 раза в неделю на протяжении более 3 месяцев, значит БА следует расценивать как легкую перси- стирующую.
| Степень тяжести | Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания | Другие варианты лечения |
|---|---|---|
| Ступень 1. Интермиттирующая БА | Лет необходимости | Нет необходимости |
| Ступень 2. Легкая персистирующая БА | Ингаляционный ГКС (низкие дозы) | Теофиллин замедленного высвобождения, или кромон, или антилейкотриеновый препарат |
| Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести | Ингаляционный ГКС (средние дозы) плюс ингаляционный бета2-агонист длительного действия | Ингаляционный ГКС (средние дозы) плюс ингаляционный (пероральный) р2-агонист длительного действия, или ингаляционный ГКС (средние дозы) плюс теофиллин замедленного высвобождения, или ингаляционный ГКС (средние дозы) плюс антилейкотриеновый препарат, или ингаляционный ГКС (высокие дозы) |
| Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА | Ингаляционный ГКС (высокие дозы) плюс ингаляционный бета2-агонист длительного действия плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, перораль-ный бета2-агонист длительного действия, системный ГКС | - |
Ступень 2. Больным с легкой персистирующей БА необходим ежедневный прием препаратов, контролирующих течение заболевания. Главный способ лечения легкой персистирующей БА – это ежедневный и регулярный прием противовоспалительных препаратов. Предпочтение отдается ингаляционным ГКС. Альтернативой при выборе препарата для контроля БА являются теофиллин замедленного высвобождения, кромоны и антилейкотриеновые препараты, но они менее эффективны, чем ингаляционные ГКС или эффективны только у части больных.
Непосредственно для купирования симптомов рекомендуется использовать ингаляционный (3:-ашнист короткого действия, но частота его применения не должна превышать 3–4 раза в сутки. Как альтернативой для расширения бронхов можно пользоваться ингаляционными антихолинергическими препаратами, пероральными Р2-агонистами короткого действия или теофиллином замедленного высвобождения. Применение симптоматических препаратов более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль БА на данной ступени терапии и свидетельствует о том, что у пациента более высокая степень тяжести БА.
Если пациент начал длительную терапию теофиллином за-медленного высвобождения, кромоном или антилейкотриено- вым препаратом, а симптомы спустя 4 недели от начала лечения все еще сохраняются, следует назначить ингаляционные ГКС. Ингаляционные ГКС можно назначить вместо других препаратов или одновременно с ними.
Ступень 3. Препараты выбора для лечения среднетяжелой персистирующей БА – это комбинация ингаляционного ГКС с ингаляционным Р2-агонистом длительного действия 2 раза в сутки. Для введения этих препаратов удобно использовать ин-галяторы с фиксированными комбинациями ГКС и Р2-агонис- тов длительного действия.
Хотя комбинированная терапия ГКС и ингаляционным бета2-агонистом длительного действия наиболее эффективна и явля-ется терапией выбора, можно использовать альтернативную дополнительную терапию, которая включает следующие пре-параты.
1. Теофиллин замедленного высвобождения. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина в сыворотке, она должна находиться в терапевтическом диапазоне от 5 до 15 мкг/мл.
2. Пероральный бета2-агонист длительного действия. Он может быть столь же эффективным, как ингаляционный (бета2-агонист длительного действия, хотя риск нежелательных эффектов у него выше.
3. Антилейкотриеновый препарат. В большинстве случаев он менее эффективен, чем ингаляционный бета2-агонист длительного действия.
Альтернативой указанной комбинированной терапии является увеличение дозы ингаляционных ГКС, однако лучше под-ключить препарат для контроля БА из другого класса, нежели увеличивать дозу ингаляционного ГКС.
Для купирования симптомов БА у пациента должен быть наготове ингаляционный Р2-агонист короткого действия, частота применения которого не должна превышать 3–4 раза в сутки. В качестве альтернативы можно пользоваться ингаляционными антихолинергическими препаратами, пероральными р2-агонистами короткого действия или теофиллином замедленного высвобождения.
Ступень 4. При тяжелой БА цель лечения заключается в достижении минимальной выраженности симптомов, минимальной потребности в ингаляционных р,-агонистах быстрого действия, наилучшей индивидуальной ПСВ, минимальных суточных (ночь – день) колебаниях ПСВ и минимальных нежелательных реакциях на препараты. Для лечения обычно требуется несколько раз в сутки применять препараты, контролирующие БА.
Основной способ лечения тяжелой БА – это комбинация ин-галяционного ГКС в высоких дозах с ингаляционным бета2-агонистом длительного действия 2 раза в сутки. Иногда лучшего контроля удается добиться при использовании ингаляционных ГКС не 2, а 4 раза в сутки. Это сочетание является предпочти-тельным, хотя вместо ингаляционного р,-агониста длительного действия можно использовать теофиллин замедленного вы-свобождения, антилейкотриеновый препарат или пероральный бета2-агонист длительного действия. Эти препараты также можно сочетать с комбинированной терапией ГКС и р,-агонистом длительного действия. Для снятия бронхообструкции используют ингаляционные бета2-агонисты короткого действия. Если есть необходимость в длительном назначении системных ГКС, то их следует назначать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром.