У больных тяжелой БА, имеющих системные побочные ре-акции на ГКС, можно использовать такие препараты, как ме- тотрексат и циклоспорин А. Эти препараты малоэффективны и обладают нежелательными побочными реакциями, зачастую более тяжелыми, чем у стероидов, поэтому их следует применять только в том случае, если они дают явный эффект.
Течение БА может изменяться, при этом возможны спонтанные и обусловленные терапией колебания степени ее тяжести. Длительная терапия ингаляционными ГКС может уменьшить тяжесть БА. После достижения контроля БА и его поддержания в течение не менее 3 месяцев следует попробовать постепенно уменьшить интенсивность поддерживающей терапии и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Уменьшать терапию нужно постепенно, снижая дозу ингаляционных ГКС примерно на 25% каждые 3 месяца или отменяя бронхолитик у больных, получающих низкие дозы ингаляционных ГКС. После того как доза ГКС составит менее 400 мкг БДП (или эквивалент), можно осторожно отменить дополнительную терапию. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 месяца.
Астматический статус – это тяжелый приступ бронхиальной астмы, при котором неэффективны ингаляционные бета2- адреностимуляторы и кортикостероиды. Астматический статус в 1–3% случаев приводит к смерти, поэтому требует оказания неотложной помощи. Лечение проводится в реанимационном отделении. В течение всего периода неэффективности бронходилататоров регулярно определяют газовый состав ар-териальной крови. Всем больным показан мониторинг ЭКГ. Осуществляется непрерывная подача кислорода с низкой скоростью через носовые канюли или маску для поддержания рО2, выше 60 мм рт. ст.
Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия можно назначать в сочетании с p-адреностимуляторами для приема внутрь, например тербуталином (2,5–5,0 мг внутрь каждые 8 ч), сальбутаиолом (2–4 мг внутрь каждые 8 ч) или орципреналином (10–20 мг внутрь каждые 6 ч).
Метилксантины (аминофиллин и теофиллин) короткого действия сначала назначают в насыщающей дозе, а затем про-водят длительную инфузию в периферическую вену Концен-трацию теофиллина в сыворотке следует определять каждые 12–24 ч. Если нет возможности определить концентрацию препарата в сыворотке, то теофиллин короткого действия не следует назначать больным, постоянно принимающим теофиллин замедленного высвобождения.
Системные ГКС назначают в средних и высоких дозах. Так, доза гидрокортизона для взрослых колеблется от 200 мг внутривенно 4 раза в сутки до 4–6 мг/кг каждые 4–6 ч, доза метилпреднизолона – от 60 мг до 250 мг внутривенно каждые 6 ч. Доза метилпреднизолона для детей составляет 1–2 мг/кг внутривенно каждые 6 ч. Если через 24 ч после начала лечения существенного улучшения не наступает, то дозу удваивают каждые 24 ч до максимально допустимой.
Инфузии жидкости показаны во время приступа брон-хиальной астмы, потому что теряется около 5% общего объема жидкости. Применяют 5% раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия. Инфузию жидкости продолжают в течение 6–12 ч, затем по возможности переходят на прием жидкости внутрь. Во избежание перегрузки объемом необходимо следить за количеством введенной жидкости и ее потерями. Особенно осторожно нужно проводить инфузионную терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Антибиотики назначают при вторичной бактериальной инфекции.
При ацидозе снижается чувствительность Р-адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам. Поэтому, когда статус на фоне ацидоза (показатель BE – base excess – имеет отрицательные значения) не купируется, внутривенно назначают бикарбонат натрия. Его дозу (ммоль) рассчитывают по следующей формуле: 0,3 • массу тела (кг) • BE (мэкв/л).
Санация бронхов также необходима при лечении БА. Откашливание способствует эффективному отделению мокроты при небольших затратах энергии. Если мокрота очень густая, для облегчения ее отхождения проводят ингаляции гипотонических растворов, например 0,45% раствора хлорида натрия.
Поддерживающее лечение в стационаре. Дозы и режим введения препаратов подбираются индивидуально, в зависимости от состояния больного. Для оценки состояния регулярно проводят:
1. исследование газов артериальной крови, особенно если исходно рСО превышало 40 мм рт. ст., а рО2, было менее 60 мм рт. ст.;
2. измерение ОФВ, и пиковой объемной скорости с помощью индивидуального пикфлоуметра до и после применения ингаляционных бронходилататоров;
3. ежедневное определение абсолютного числа эозинофилов в крови для оценки эффективности лечения кортикостероидами. Так, если в течение 24 ч абсолютное число эозинофилов не опу-скается ниже 50 в 1 мкл крови, то дозу ГКС увеличивают.
В отсутствие быстрого и стойкого повышения пиковой объемной скорости в ответ на ингаляцию бронходилататора пока-заны ГКС в высоких дозах, частое применение ингаляционных Р^-адреномиметиков и внутривенное введение аминофиллина или теофиллина.
Транквилизаторы обычно не назначают, особенно при нормальном или повышенном рС02, так как они угнетают дыхательный центр. При выраженном беспокойстве применяют диазепам, лоразепам или алпразолам.
Прогноз. Если бронхиальная астма начинается в раннем детском возрасте, то прогноз, как правило, благоприятный: к периоду полового созревания у 80% больных все проявления заболевания исчезают или становятся менее выраженными. Примерно у 20% из них после 45 лет возникает рецидив заболевания. Случаи выздоровления среди взрослых больных бронхиальной астмой отмечаются реже.
У детей БА протекает тяжелее, если она сочетается с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей или атопическим дерматитом. Прогноз особенно неблагоприятен у больных с аспириновой триадой, которая обычно наблюдается у взрослых, чаще у женщин.
Летальность бронхиальной астмы увеличивается с возрастом: у детей она составляет не более 1% (1–1,5: 100 000 в популяции), у взрослых – 2–4%.
Факторы риска смерти можно условно разделить на две группы.
1. Объективные:
• частые, длительные и плохо поддающиеся лечению при-ступы;
• астматический статус в анамнезе;
• низкая эффективность противовоспалительного лечения.
2. Субъективные:
• бесконтрольное применение бета-адреностимуляторов;
• низкий уровень знаний больного о своем заболевании;
• отсутствие взаимопонимания между больным и врачом;
• низкий уровень жизни больного;
• недоступность медицинской помощи.
Заболевания сердца
Острая ревматическая лихорадка
Ревматическая лихорадка (ОРЛ) – токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, в возрасте 7- 15 лет.
Современное патогенетическое определение ревматизма принадлежит Столлерману (1997): ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение А-стрептококкового фарингита (ангины) у предрасположенных лиц в связи с развитием ау-тоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности со схожими эпитопами тканей человека (в коже, суставах, сердце и мозге).
В большинстве случаев, особенно у впервые заболевших, острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца (РБС) занимают важное место в структуре болезней сердечно-сосудистой системы. Согласно статистическим данным последних лет, более 15 млн человек страдают РБС, более 0,5 млн заболевают ОРЛ каждый год и приблизительно 0,25 млн случаев смерти ежегодно являются непосредственным следствием ОРЛ или РБС.