Можно было бы предположить, что поражение сердца вы-зывается непосредственно токсинами, выделяемыми СГА. Тем более что в эксперименте на животных установлена способность стрептолизина О при внутривенном введении вызывать миокардиальное повреждение, электрокардиографические из-менения и даже смерть. Но необходимая для прямого повреж-дения концентрация токсина в крови во много раз выше, чем та, которая достигается при стрептококковом фарингите. Вероятно, прямой токсический механизм может играть роль в патогенезе кардита при стрептококковом сепсисе.
Считается, что запуск второго этапа ОРЛ сопряжен с про-дукцией антител к антигенам стрептококка. Доказано, что бак-терионосительство СГА, сопровождающееся выделением его из верхних дыхательных путей, при отсутствии специфических антител, не приводит к развитию ревматизма. С увеличением уровня антител к стрептолизину О (АСЛ-О) увеличивается риск развития ОРЛ при нелеченой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей. Вероятно, это обусловлено тем, что параллельно с увеличением титра противострептококковых антител нарастает и концентрация антител к собственным ан-тигенам.
Раньше этот параллелизм объясняли наличием феномена «молекулярной мимикрии» – из-за схожести антигенов СГА и сердца, противострептококковые антитела начинают пере-крестно реагировать с Аг миокарда. В настоящее время счита-ется, что аутоиммунные механизмы базируются на свойствах М-белков. Человеческий коллаген IV, главный компонент суб- эндотелиальных базальных мембран, начинает действовать как аутоантиген после формирования комплекса с поверхностными белками стрептококка МЗ и Ml8. Ответственность за формирование этого комплекса несет последовательность из 8 аминокислот, присутствующая в коллагенсвязывающих М-про- теинах. Иммунизация мышей белком МЗ приводит к генерации аутоантител к коллагену IV, подобных тем, которые обна-руживаются в сыворотке пациентов с ОРЛ или РБС. Прямое связывание коллагена со стрептококковым поверхностным ан-тигеном рассматривают как один из ключевых механизмов ин-дукции ОРЛ. Появление антител против коллагенсвязывающих белков СГА сопровождается образованием аутоиммунных ан-тител против коллагена, и на этом фоне возникают клинические проявления ОРЛ.
Продукция антител к кардиолипину и некоторым миокар- диальным антигенам у больных ОРЛ, по-видимому, является вторичной и начинается уже после возникновения патологиче-ского процесса в сердце. Чем выше деструктивность этого про-цесса, тем больше свободного антигена становится доступным антигенпрезентирующим клеткам и тем выше вероятность за-пуска продукции аутоантител. Роль этих ауто антител в патоге-незе ревматизма неясна, но они могут служить индикаторами тяжести процесса. Так, например, показано, что стойкий высокий уровень антител к кардиолипину у больных с ОРЛ является фактором высокого риска развития клапанной патологии.
Поражение соединительной ткани как при ОРЛ, так и при РБС развивается преимущественно по механизму антителоза- висимой цитотоксичности в сочетании с клеточными реакциями (соответственно, II и IV тип гиперчувствительности по Coombs и Gelf). В области повреждения всегда обнаруживаются Т-лимфоциты. При РБС – клетки, продуцирующие преимущественно TNF-a и lFN-y. Это свидетельствует о том, что основными регуляторами воспалительного процесса при РБС являются Th-1. При ОРЛ в ткани митрального клапана обнаруживаются клетки, продуцирующие интерлейкин-4 – цитокин, основным продуцентом которого являются Th-2.
В исследованиях последних лет продемонстрирована воз-можность участия в патогенезе ОРЛ циркулирующих иммунных комплексов (III тип гиперчувствительности по Coombs и Gell), состоящих из стрептолизина-О и антител к нему. Сывороточная концентрация этих комплексов коррелировала с наличием электрокардиографических изменений (атриовентри- кулярные диссоциации и блокады).
Основным противоречием гипотезе о роли аутоиммунной агрессии в патогенезе ОРЛ является следующий факт: в пода- 10а* -›99 вляющем большинстве случаев при ревматизме поражается митральный клапан, однако известно, что все четыре клапана развиваются из одного и того же эмбрионального клеточного ростка и, следовательно, имеют идентичную антигенную структуру, а потому повреждения должны возникать с равной вероятностью во всех сердечных клапанах.
Воспалительный процесс, развивающийся на втором этапе ОРЛ, характеризуется поражением и дезорганизацией основного вещества соединительной ткани и сосудов микроциркуля- торного русла. Патологический процесс в соединительной ткани последовательно проходит четыре стадии: мукоидного на-бухания, фибриноидных изменений, пролиферативных реакций и, наконец, склероза.
Воспалительная реакция носит неспецифический альтера- тивно-экссудативный характер и приводит к обратимым изме-нениям соединительной ткани в форме мукоидного набухания.
При более глубоком поражении соединительной ткани в ней появляются очаги фибриноидного пропитывания и некроза. Фибриноидные изменения представляют необратимую фазу дезорганизации соединительной ткани.
Пролиферативные реакции сопровождаются образованием гранулем Ашоффа – Талалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток соединительной ткани. Вокруг очагов фибриноидного некроза возникает воспалительная ре-акция пролиферативнош типа в виде специфических ревмати-ческих гранулем Ашоффа – Талалаева. Ревматическая 1рануле- ма состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток, гигантских многоядерных клеток миоцитарного проис-хождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоид- ных, плазматических клеток. Гранулемы обычно располагаются в миокарде, эндокарде, периваскулярной соединительной ткани сердца. В синовиальной оболочке суставов и других экс- тракардиальных очагах поражения гранулемы Ашоффа – Тала-лаева, как правило, не выявляются либо их количество незна-чительно. В настоящее время гранулемы возникают довольно редко. Обычно через 4–6 месяцев они склерозируются, но если этот процесс протекал в оболочках сердца – развиваются порок сердца и миокардиосклероз.
В основе поражения нервной системы лежит ревматический васкулит. При хорее изменяются клетки полосатого тела. Поражение кожи и подкожной клетчатки также обусловлено васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией.
По МКБ-10 выделяют следующие рубрики.
I00.0. Острая ревматическая лихорадка без вовлечения сердца.
I01. Острая ревматическая лихорадка с вовлечением сердца.
I01.0. Острый ревматический перикардит.
I01.1. Острый ревматический эндокардит.
I01.2. Острый ревматический миокардит.
I01.8. Другие острые ревматические болезни сердца.
I01.9. Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная. 102.0. Ревматическая хорея с вовлечением сердца.
I02. Ревматическая хорея без вовлечения сердца. 102.0. Ревматическая хорея с вовлечением сердца. Классификация представлена в табл. 36.
| Клинические варианты | Клинические проявления | Степень активности | Исход | ФК ХСН по NYHA | |
|---|---|---|---|---|---|
| Основные | Дополнительные | ||||
| Острая ревматическая лихорадка | Артрит | Лихорадка | 1 - минимальная | Выздоровление | 0 |
| Хорея | Артралгии | 2 - умеренная | Хроническая ревматическая болезнь сердца: | 1 | |
| Кардит | Серозиты | 3 - высокая | - без порока сердца* | 2 | |
| Повторная острая ревматическая лихорадка | Кольце-видная эритема | Абдоминальный синдром | - порок сердца** | 3 | |
| Ревматические узелки | 4 | ||||