У некоторых подростков формирование пороков сердца является следствием обострения ревматического процесса, развивающегося после отмены бициллинопрофилактики, проводимой в течение 5 лет. К особенностям течения ревматизма у подростков следует также отнести относительно высокую частоту церебральной патологии (у 1/4 больных) в виде васкули- та или различных нервно-психических нарушений. С этим связана сложность ведения подростков с ОРЛ, так как у них нередко встречаются неадекватные реакции на проводимую терапию, несоблюдение режимных моментов, а также отказ от профилактических мероприятий. Все это приводит к тому, что рецидивы ревматизма отмечаются у 15–20% подростков значительно чаще, чем у детей.
Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая весьма доброкачественно, процесс может бурно рецидивировать в подростковом периоде и привести к формированию пороков сердца.
Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть ранним, комплексным, длительным (3–4 месяца), этапным (стационар, ревматологический санаторий, диспансерное наблюдение в поликлинике).
1 этап. Стационарное лечение – это основной и самый важный этап терапии. Он включает в себя:
• создание ребенку соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;
• проведение этиопатогенетической медикаментозной те-рапии;
• санацию очагов хронической стрептококковой инфекции.
Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1–2 недели. Далее пациент переводится на полупостельный режим (ему разрешается ходить в туалет, столовую, на процедуры) и позже – тренирующий режим. Перевод с одного лечебно-дви- гательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Со 2–3-й недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подо-бранный комплекс ЛФК. Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в какой-либо диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматривается ограничение соли и жидкости. Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли. При использовании гормональных препаратов и диуретиков питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.).
Медикаментозная терапия направлена на подавление вос-палительного процесса в организме и ликвидацию стрептокок-ковой инфекции.
С противовоспалительной целью при ОРЛ используются глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспа-лительные препараты (НПВП). Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т. д.). ГКС показаны детям при 2-й и 3-й степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца.
Глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон) назнача-ются в умеренных дозах, равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позже 18 ч. В среднем полная доза дается пациенту в течение 3 недель, к этому времени чаше всего уже наблюдается явный терапевтический эффект. При выраженном клапанном эндокардите полная доза преднизоло- на может назначаться на более длительный период. ГКС отме-няются постепенно, начиная с вечерней дозы. Курс лечения в среднем составляет 6–8 недель, при тяжелых кардитах – до 10–12 недель.
При 1 -й степени активности ОРЛ в качестве противовоспа-лительных препаратов назначаются нестероидные противо-воспалительные препараты. Широко используется диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), бруфен (ибупрофен). Курс лечения – 1–1,5 месяца. В настоящее время предпочтение же-лательно отдавать новому классу нестероидных соединений – ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ-2) – нимесулиду (найзу), который обладает хорошей противовоспалительной актив-ностью, менее токсичен в отношении ЖКТ.
При наличии у пациента признаков сердечной недостаточ-ности дополнительно назначают: сердечные гликозиды (дигок- син), диуретические средства (фуросемид, спиронолактон), кардиотрофные препараты (аспаркам, панангин, антиокси- капс, аевит).
При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:
1. ноотропные препараты: парацетам (ноотропил), курс – до 2 месяцев;
2. анксиолитики (транквилизаторы): алпразолам (ксанакс), курс – 10–14 дней;
3. нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил), курс – 10–14 дней.
Учитывая стрептококковую этиологию ОРЛ, назначается курс антибактериальной терапии в течение 10–14 дней. Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (ампи- сульбин, амоксиклав, амоксициллин, аугментин). Затем больной переводится на лечение бициллинам-5, который назначается 1 раз в месяц. При наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды (азитролшцин. сумамед, рокситрамицин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.). Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.
Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего, хронического тонзиллита Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита в дальнейшем показана тонзиллоэктомия, которая проводится в подостром периоде заболевания, т. е. не ранее чем через 3–4 месяца после начала атаки.
2 этап. Предполагает продолжение начатой терапии в условиях местного ревматологического санатория. При невоз-можности обеспечения санаторного лечения пациенту назна-чается домашний режим и обучение на дому в течение 2–3 ме-сяцев. В санатории детям продолжают проводить антиревмати-ческую терапию – нестероидные противовоспалительные пре-параты, бициллинопрофилактику. Длительность пребывания в санатории – от 1,5 до 3 месяцев.
3 этап. Это диспансерное наблюдение и дальнейшая противорецидивная терапия, осуществляемая детским кардио- ревматологом или участковым педиатром в условиях поликли-ники по месту жительства. Диспансерное наблюдение предус-матривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и санацию хронических очагов инфекции.
Как известно, прогноз ОРЛ определяется степенью поражения сердца. Самым грозным осложнением рев- магического процесса является формирование клапанных пороков сердца, что ухудшает качество жизни, приводит к инвалидности, сокращает продолжительность жизни.
По рекомендациям ВОЗ (1989), программа предупреждения ревматической лихорадки и борьбы с ее реци-дивами включает меры первичной и вторичной профилактики.
Первичная профилактика состоит из двух этапов:
1. мероприятия общего плана;
2. мероприятия по борьбе со стрепто-кокковой инфекцией и предупреждение развития ОРЛ.