Основными критериями диагностики ХСН служат субъективные и объективные симптомы. Важное место при этом занимают данные параклинических методов, позволяющих констатировать наличие ХСН и уточнить её тяжесть.
Лечебная программа при ХСН
1. Лечение основного заболевания (этиологическое лечение).
2 .Рациональный лечебный режим.
3. Оптимальный кислородный режим.
4. Лечебное питание.
Усиление сниженной сократительной способности миокарда:
1. сердечные гликозиды;
2. негликозидные инотропные средства.
Устранение отёчного синдрома:
1. диета с ограничением натрия и воды;
2. диуретики.
• Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
• Снижение повышенной активности симпатикоадреналовой системы (применение β-адреноблокаторов).
• Периферические вазодилататоры.
• Метаболическая и антиоксидантная терапия.
• Лечебная физкультура.
При лечении ХСН необходимо в первую очередь оценить возможность воздействия на её причину. В ряде случаев эффективное этиологическое лечение (противовоспалительная терапия ревматической болезни сердца, хирургическая коррекция порока сердца и др.) может значительно уменьшить выраженность проявлений ХСН.
В соответствии с тяжестью сердечной недостаточности необходимо организовать правильный режим и рациональное питание. Больные с ХСН стадий II-Б и III нуждаются в индивидуальном уходе. В зависимости от характера заболевания и тяжести нарушения кровообращения назначают строгий постельный, постельный или полупостельный режимы.
Строгий постельный режим показан детям с II-Б и III стадиями ХСН, с острыми миокардитами, независимо от тяжести нарушения кровообращения и при наличии приступов потери сознания, вызванных аритмиями сердца; при строгом постельном режиме больному изголовье кровати приподнимают. В остальных случаях чаще назначают постельный или полупостельный режим.
Пища должна содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов, количество поваренной соли ограничивают до 2–4 г/сут. Используют легкоусвояемые пищевые продукты. Количество выпиваемой жидкости ограничивают, начиная со II-А, при наличии явных и скрытых отеков, при этом прежде всего следует ориентироваться на величину диуреза. Обычно больному дают выпить столько жидкости, сколько выделилось мочи за предыдущие сутки, но не менее 50% суточной потребности организма в жидкости.
Согласно современным принципам медикаментозной терапии ХСН, все лекарственные препараты для лечения ХСН делят на 4 категории:
1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы для лечения ХСН во всем мире:
• ингибиторы АПФ – всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
• диуретики – всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;
• сердечные гликозиды – для повышения сократительной способности миокарда в малых дозах при синусовом ритме; при мерцательной аритмии они остаются препаратами выбора;
• бета-адреноблокаторы – дополнительно к ингибиторам АПФ.
2. Дополнительные:
• антагонисты рецепторов к АЛД, применяемые вместе с ингибиторами АПФ;
• АРА II, используемые у больных, плохо переносящих ингибиторы АПФ.
3. Вспомогательные, применение которых диктуется определенными клиническими ситуациями:
• антиаритмические препараты – при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
• кортикостероиды – при упорной гипотонии, при высокой активности ревматической болезни сердца и миокардитов;
• непрямые антикоагулянты – при дилатации сердца, внутрисердечных тромбах, мерцательной аритмии и после операции на клапанах сердца.
Сердечные гликозиды вначале назначают в дозах насыщения, затем переходят на длительное применение поддерживающих доз.
| Возраст ребёнка | Доза насыщения дигоксина, мг/кг массы тела | Поддерживающая доза, % от дозы насыщения |
|---|---|---|
| Новорождённые недоношенные | 0,02–0,03 | 20–25 |
| Новорождённые доношенные | 0,025–0,035 | 20–25 |
| 1 мес. – 2 года | 0,035–0,06 | 20–25 |
| 2 года – 5 лет | 0,03–0,04 | 20–25 |
| 5–10 лет | 0,02–0,035 | 20–25 |
| Старше 10 лет | 0,01–0,015 | 20–25 |
| Гликозиды | Доза насыщения, мг/кг массы | Поддерживающая доза, % от дозы насыщения | |
|---|---|---|---|
| От 1 мес. до 2 лет | Старше 2 лет | ||
| Строфантин | 0,01 | 0,007 | 40–50 |
| Корглюкон | 0,013 | 0,01 | 50 |
Чаще в терапии ХСН используют метод умеренно-быстрой (2–3 дня) или медленной дигитализации, когда дигоксин сразу назначают в поддерживающей дозе.
Доза насыщения назначается через 8 часов (под строгим ежедневным контролем ЭКГ и пульса). Критериями полного насыщения и необходимости перехода к поддерживающей терапии является положительная динамика симптомов ХСН: урежение ритма сердца, уменьшение одышки и размеров печени, исчезновение отёков, увеличение диуреза и др.
Поддерживающая доза назначается в 2 приёма.
При лечении сердечными гликозидами возможны различные побочные эффекты, среди которых наиболее частыми являются диспептические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота и др.), нарушения ритма сердца и проводимости. При их возникновении следует уменьшить дозу препарата или временно его отменить.
В случаях появления серьезных нарушений ритма сердца внутривенно вводят препараты калия (хлорид калия, панангин), в ряде случаев возникает необходимость использовать антиаритмические средства, из которых при дигиталисной интоксикации наиболее эффективным считается дифенин.
В клинической практике у детей наиболее часто применяют фуросемид (лазикс), урегит или гипотиазид, средняя доза которых составляет 1–3 мг/кг/сут. Их часто сочетают с калийсберегающими мочегонными препаратами, к которым относятся верошпирон, амилорид и триамтерен. Чаще используют верошпирон, который назначают внутрь в суточной дозе 3 мг/кг в 3 приёма ежедневно. Длительность курса лечения от 2-х недель до нескольких месяцев. Верошпирон можно применять длительное время, но обязательно под контролем уровня калия в крови в связи с возможностью развития гиперкалиемии.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Основными представителями являются: капотен (каптоприл), эналаприл (ренитек), лизиноприл, периндоприл и др.
Данные препараты можно использовать длительно с минимальным риском побочных явлений. Эти препараты способствуют уменьшению тяжести нарушения кровообращения, снижая как пред-, так и постнагрузку на сердце, снижают среднее давление в легочной артерии, общее периферическое сопротивление и системное АД, приводят к обратному развитию гипертрофии миокарда, значительно улучшают качество жизни и увеличивают выживаемость больных.