Хронический гастрит
Хронический хеликобактерный гастрит.
Инфицирование H. pylori происходит фекально-оральным путем, который реализуется через водный, контактно-бытовой, реже – пищевой. Дополнительные пути заражения: орально-оральный при поцелуях, ятрогенный – через недостаточно обработанные эндоскопы и щипцы для биопсий. В эпидемиологии хеликобактерной инфекции имеют значение географические, социально-экономические факторы, возраст, профессия. В развитых странах H. pylori выявляют у 30–40% населения, причём нарастание инфицированности происходит с возрастом человека. В развивающихся странах инфицированность H. pylori значительно выше, и в детском возрасте уже составляет до 90%, а к 30 годам жизни инфицировано почти 100% населения.
Известно несколько факторов вирулентности, позволяющих H. pylori заселять, а затем персистировать в организме хозяина:
1. жгутики позволяют H. pylori передвигаться в желудочном соке и слое слизи;
2. H. pylori способен прикрепляться к плазмолемме эпителиальных клеток желудка и разрушать компоненты цитоскелета этих клеток;
3. H. pylori вырабатывает уреазу и каталазу. Уреаза расщепляет мочевину, содержащуюся в желудочном соке, что повышает рН непосредственного окружения микроба и защищает его от бактерицидного действия кислой среды желудка;
4. H. pylori способен подавлять некоторые иммунные реакции, в частности, фагоцитоз;
5. H. pylori вырабатывает адгезины, способствующие адгезии бактерий к эпителиальным клеткам и затрудняющие их фагоцитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами. Воздействие вакуолизирующего цитотоксина VacA, который вырабатывает большинство штаммов H. pylori, и аммиака, образующегося при расщеплении мочевины уреазой, приводит к вакуолизации эпителиальных клеток и их гибели. В результате действия бактериальных ферментов (фосфолипаз А и С) нарушается целостность мембран эпителиальных клеток и снижается их резистентность к повреждающим факторам. Кроме того, фосфолипазы способны нарушать защитную функцию желудочной слизи. H. pylori запускают каскад иммунных реакций, сопровождающихся образованием в слизистой оболочке интерлейкинов, лизосомальных ферментов, ФНО, NO-синтетазы, что, в свою очередь, вызывает увеличение выработки иммуноглобулинов, способствует миграции лейкоцитов и поддерживает воспаление. Воспалительная реакция, развивающаяся в слизистой оболочке желудка в ответ на внедрение H. pylori, сама по себе способствует нарушению целостности желудочного эпителия. У больных, инфицированных H. pylori, повышается концентрация гастрина (пептидный гормон, секретируемый антральными G-клетками и стимулирующий желудочную секрецию) в сыворотке крови и образование пепсиногена (вырабатывается главными клетками фундальных желёз слизистой оболочки дна желудка), что считают важными факторами риска развития хронического гастрита и язвы двенадцатиперстной кишки.
Хронический аутоиммунный гастрит.
Этиология этого варианта хронического гастрита неизвестна. Основную роль в его патогенезе играют аутоиммунные механизмы, что подтверждается сочетанием этого гастрита с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона-Бирмера, полигландулярная эндокринная патология, дефицит IgA и пр. Наиболее характерный признак аутоиммунного гастрита – наличие аутоантител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Кастла. Аутоиммунное поражение париетальных клеток слизистой оболочки желудка приводит к их гибели, атрофии фундальных желёз с последующим развитием ахлоргидрии. Последняя, в свою очередь, вызывает постоянную стимуляцию G-клеток и гипергастринемию. Гипергастринемия приводит к гиперплазии энтерохромаффинных клеток слизистой оболочки желудка, что может быть причиной развития карциноида примерно у 5% пациентов с аутоиммунным гастритом. Риск развития аденокарциномы желудка возрастает в 3 раза. Аутоантитела к внутреннему фактору блокируют его соединение с витамином В12, что приводит к развитию витамин В12-дефицитной анемии.
Химический (реактивный, рефлюкс-гастрит)
Наиболее часто связан с рефлюксом желчи и панкреатических ферментов, или длительным приёмом лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, глюкокортикоидов, антибиотиков). Химический гастрит часто наблюдают в культе резецированного желудка, после ваготомии, при врождённой или приобретённой недостаточности привратника, хроническом нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки. Развитие этой формы хронического гастрита связано с попаданием в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки, основными компонентами которого являются панкреатические фермен-ты, желчные кислоты и их соли, лизолецитин. Желчные кислоты вызывают повреждение защитного барьера желудочной слизи, способствуя повышению обратной диффузии ионов водорода, нарастанию трансмембранного потока натрия, что приводит к развитию воспали-тельного процесса. Лизолецитин разрушает биологические мембраны, в результате чего происходит выделение лизосомальных ферментов, поддерживающих воспалительную реакцию. Кроме того, вследствие защелачивания желудочного содержимого в слизистой оболочке желудка повышается содержание гистамина, что приводит к отёку и нарушению кровотока, развитию в ней кровоизлияний и эрозий.
Развитие хронического гастрита при приёме нестероидных противовоспалительных препаратов связано с угнетением синтеза простагландинов, что, в свою очередь, приводит к снижению синтеза защитных мукополисахаридов и нарушению репаративных процессов в слизистой оболочке. Механизм развития хронического гастрита при приеме глюкокортикоидов связан с повышением агрессивного (кислотно-пептического) фактора.
Лимфоцитарный гастрит (ассоциированный с целиакией).
Этиология и патогенез этой формы неизвестны, на неё приходится 4,5% всех случаев гастритов. Существует предположение, что причиной является иммунная реакция в слизистой желудка на местное воздействие глютена или других неустановленных антигенов.
Эозинофильный гастрит (гастрит аллергический).
Хроническое рецидивирующее заболевание аллергической этиологии. У части больных в анамнезе отмечают бронхиальную астму, экзему и другие болезни, связанные с атопическим фенотипом. Установлена гиперчувствительность к пищевым белкам.
Гранулематозный гастрит.
Гранулёмы в желудке находят у 10% больных саркоидозом, 7% пациентов с болезнью Крона, а также при туберкулёзе, микозах, гранулематозе Вагенера, инородных телах в желудке.
Эндогенные этиологические факторы влияют на слизистую оболочку желудка через нервно-рефлекторные, гуморальные и токсические воздействия, которые имеют место при нарушениях центральной нервной системы и ее вегетативных отделов, патологии эндокринных желез, болезнях обмена веществ, сердечной и дыхательной недостаточности с тканевой гипоксией, заболеваниях почек и другой патологии.
Таким образом, патогенез хронического гастрита представляется довольно сложным. Тем не менее, у каждого больного он зависит от характера этиологических факторов, фоновых заболеваний и может иметь ряд особенностей.
Патоморфология хронического гастрита
Наиболее существенным признаком хронического гастрита является воспаление, которое гистологически проявляется лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки, что отражает реакцию местной иммунной системы. При обострении процесса присоединяются нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, базофилы. Второй особенностью хронического гастрита является атрофия, которая характеризуется уменьшением количества обкладочных и главных клеток в фундальных железах желудка. Высокодифференцированные клетки желудочных желез могут замещаться более примитивными – слизеобразующими. Третьей морфологической особенностью хронического гастрита является нарушение регенерации эпителия. При нарушении дифференцировки на месте специализированных клеток появляется качественно другой эпителий, что носит название метаплазии. Так, например, в желудке может развиваться кишечная, а в двенадцатиперстной кишке – желудочная метаплазия. Нарушения процессов регенерации свидетельствуют о далеко зашедшем патологическом процессе, и в ряде случаев могут рассматриваться как предраковое состояние.