Дифференциальная диагностика хронического гастродуоденита в связи с тесной взаимосвязью (анатомической и функциональной) c другими органами желудочно-кишечного тракта и полиморфизмом клинических проявлений подчас нелегка и проводится с язвенной болезнью, хроническим антральным гастритом, патологий желчевыводящих путей, панкреатитом, острым аппендицитом.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся образованием язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной зоны.
В настоящее время язвенная болезнь у детей перестала считаться редким заболеванием. Чаще болеют мальчики, чем девочки.
В возникновении заболевания первостепенную роль играет наследственная отягощенность. В настоящее время установлены генетические маркеры, во многом предопределяющие возможность развития данного заболевания у конкретного человека. Принято считать, что генетические механизмы – весьма важный фактор, способствующий возникновению язвенной болезни, но это отнюдь не означает, что ею обречены страдать все лица с семейной предрасположенностью. Считается, что генетические механизмы реализуются в большинстве случаев лишь в сочетании с неблагоприятными воздействиями внешней среды. До сего дня не установлены гены, изменения которых вызывают язвенную болезнь. Степень участия генетических механизмов в развитии язвенной болезни различна у отдельных групп пациентов. Она наиболее выражена у тех, кто заболел ею в детском возрасте, и значительно ярче представлена при дуоденальных язвах.
Из генетических факторов, предрасполагающих к дуоденальному язвообразованию, выделяют 3 вида стигм с доказанным значением:
1. высокий уровень максимальной кислотной продукции желудка;
2. повышенное содержание пепсиногена 1 в сыворотке крови;
3. избыточное выделение гастрина G-клетками в ответ на пищевую стимуляцию;
4. принадлежность к 0 (1) группе крови;
5. отсутствие способности к выделению в составе желудочного сока антигенов системы АВН, ответственных за выработку гликопротеидов слизистой оболочкой желудка;
6. у больных более часто выявляют HbА-антигены В5, В15,В35. Риск заболеть у них возрастает почти в 3 раза.
Предрасположенность к дуоденальному язвообразованию передается главным образом по мужской (отцовской) линии.
Важную роль в развитии язвенной болезни играют особые «ульцерогенные» штаммы H. pylori, обнаруживаемые у 90–100% больных в слизистой оболочке антрального отдела желудка. В пользу этиологической роли микроба свидетельствуют следующие данные: язва с большой частотой заживает при назначении антибиотиков; после курса лечения антимикробными средствами, элиминирующими H. pylori, рецидивы язвы встречаются значительно реже, чем при назначении антисекреторных препаратов; рецидивы язвы почти всегда сочетаются с реинфекцией. Другие экзогенные факторы, такие как алиментарный, нервно-психический, вредные привычки и др. при язвенной болезни носят неспецифический характер. Однако они в полной мере сохраняют свое значение, так как способны провоцировать возникновение и обострение данного заболевания. Этиологическая роль ульцерогенных лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные, глюкокортикоиды) в большинстве случаев кажущаяся и проявляется в ситуациях, когда имеет место латентно протекающая язвенная болезнь, первое обострение которой реализуется благодаря пермиссивному действию медикаментов.
В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между состоянием защитных (протективных) факторов, обеспечивающих целостность гастродуоденальной слизистой оболочки и агрессивных (повреждающих).
К защитным факторам относят: резистентность гастродуоденальной слизистой, которая обеспечивается защитным слизистым барьером, активной регенерацией, достаточным кровоснабжением; антродуоденальный кислотный тормоз.
Агрессивные факторы включают гиперпродукцию соляной кислоты и пепсина, обусловленную гиперплазией фундальной слизистой, гиперпродукцией гастрина, ваготонией, гиперреактивностью обкладочных клеток; травматизацию гастродуоденальной слизистой; гастродуоденальную дисмоторику, H. pylori.
До настоящего времени нет стройной, научно доказанной теории патогенеза язвенной болезни, но все же большинство гастроэнтерологов выделяют 2 ведущих фактора ульцерогенеза: кислотно-пептический и инфекционный, которые дружно сосуществуют, взаимно усиливая свое патогенное действие. Одна из наиболее удачных попыток объединения двух факторов патогенеза при разной локализации язв принадлежит G. Goodwin (1988) и называется «концепция дырявой крыши». По этой гипотезе большое значение при обеих локализациях язвы имеет H. pylori.
Однако необходимо подчеркнуть различия, присущие патогенезу двух форм язвенной болезни: язве тела желудка и язве луковицы двенадцатиперстной кишки. Так, при язве желудка H.pylori активирует комплемент и вызывает комплемент-зависимое воспаление, стимулирующее иммунокомпетентные клетки и лизосомальные ферменты, которые повреждают эпителиоциты и угнетают синтез гликопротеидов, тем самым снижая резистентность слизисто-бикарбонатного барьера, и усиливают обратную диффузию ионов водорода в толщу слизистой оболочки желудка, что способствует ее повреждению.
При этом тучными клетками высвобождаются биологически активные вещества, вызывающие микроциркуляторные расстройства, создающие очаги ишемии, в результате чего создаются благоприятные условия для прямого цитолитического действия H. pylori на слизистую желудка, а также для проникновения протеолитических ферментов внутрь слизистой оболочки желудка с последующим развитием в ней язвы.
По статистическим данным, возрастной показатель страдающих медиогастральными язвами на 10–15 лет выше, чем таковой у болеющих дуоденальными язвами. Кроме того, с возрастом происходит некоторое снижение регенераторной способности желудочного эпителия. Патогенез язвы двенадцатиперстной кишки представляется следующим образом. Прежде всего, ее возникновение предопределяется генетическими, наследственно-конституциональными предпосылками, среди которых первоочередная роль принадлежит чрезмерно развитому и гиперреактивному железистому аппарату желудка, который в избытке продуцирует соляную кислоту и пепсиноген. Под влиянием H. pylori увеличивается воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка лимфоцитами, обладающими рецепторами для нейротрансмиттеров, усиливающих моторику выходного отдела желудка. Это вызывает усиленный «сброс» кислого желудочного содержимого в просвет двенадцатиперстной кишки и чрезмерное закисление ее просвета. Под влиянием систематического кислого «сброса» развивается нечто вроде компенсаторной метаплазии дуоденального эпителия, напоминающего по строению пилорический.
Это первая ступень «патологического каскада».
Вторая ступень – нарушение физиологического механизма отрицательной обратной связи, приводящее к гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты.
Третья ступень – колонизация H. pylori метаплазированного эпителия луковицы двенадцатиперстной кишки (H. pylori не имеет тропности к дуоденальному эпителию), развитие дуоденита (бульбита), деструкция защитного слоя слизи, формирование язвы.