Эндоскопические изменения слизистой оболочки в зависимости от стадии язвенной болезни:
1. 1 стадия («свежей» язвы) – дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг ее формируется воспалительный вал. Моторно-эвакуаторные нарушения независимо от локализации дефекта включают дуодено- гастральный рефлюкс и спастическую деформацию луковицы. Изменения верхних отделов пищеварительного тракта выражаются диффузными воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. 2 стадия (начало эпителизации) – гиперемия слизистой оболочки выражена слабее, уменьшен отёк вокруг язвенного дефекта, исчезает воспалительный вал. Края дефекта уплощаются, становятся неровными. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве, что отражает начало заживления язвенного дефекта.
3. 3 стадия (заживление) – на месте дефекта определяют следы репарации в виде рубцов красного цвета, имеющих разную форму – линейную, циркулярную, звёздчатую. У некоторых детей рубец может отсутствовать. Возможна деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Сохраняются признаки воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторно-эвакуаторные нарушения.
4. стадия (ремиссия) – слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена. Вследствие высокой репаративной активности слизистой оболочки язвы у детей заживают достаточно быстро. Средний срок заживления для язвы желудка составляет 23 дня, язвы двенадцатиперстной кишки – 28 дней.
Оценку степени изменений слизистой оболочки желудка проводят согласно модифицированной Сиднейской системе (пересмотр 1994 г.) с использованием визуально-аналоговой шкалы по следующим показателям: обсеменённость H. pylori, активность воспаления, атрофия и кишечная метаплазия.
Все существующие методы выявления Н. pylori можно условно разделить на две группы: инвазивные и неинвазивные. Инвазивные тесты подразумевают проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки желудка. Для выявления Н. pylori в полученных образцах в настоящее время имеется целый ряд тестов, позволяющих верифицировать ассоциацию заболевания с данным микробом.
Бактериологический (микробиологический) метод: биоптат гомогенизируют, засевают на селективную питательную среду и выращивают микроб в микроаэрофильных условиях при температуре 37°С. После этого проводят микроскопическую или биохимическую идентификацию вида выросших бактерий. Метод достаточно дорогой, сопряжен с определенными трудностями в проведении, длителен по исполнению. Используют для выявления чувствительности микроорганизма к антибиотикам при лечении устойчивых форм заболеваний.
Гистологический метод – «золотой стандарт» выявления Н. pylori. Биоптаты фиксируют в формалине, а затем заливают парафином. Микроорганизм обнаруживается при стандартной окраске различными красителями (по Романовскому-Гимзе, серебрением по Уортину-Старри, акридиновым, оранжевым, толуидиновым синим). Степень обсеменённости оценивают количественно: 0 – бактерии в препарате отсутствуют, 1 – слабая обсеменённость (до 20 микробных тел в поле зрения), 2 – умеренная обсеменённость (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения), 3 – выраженная обсеменённость (свыше 50 микробных тел в поле зрения). Для полноценной морфологической диагностики необходимо исследование нескольких биоптатов.
Цитологический (бактериоскопический) метод – микроскопия мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки желудка, окрашенных по Романовскому-Гимзе и др.
Биохимический метод (уреазный тест) – наиболее простой и дешевый, основан на высокой уреазной активности бактерии. Биоптат слизистой оболочки желудка из его антрального отдела инкубируют в среде, содержащей мочевину и индикатор. При наличии в биоптате H. ру1оп образующаяся уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора. Скорость срабатывания зависит от типа теста и составляет от 1–2 минут до 1 суток.
Из неинвазивных методов применяют серологические исследования (обнаружение антител к H. pylori и др.) и дыхательный тест.
Серологические исследования наиболее информативны для выяснения наличия в организме бактерий при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение данного теста ограничивается тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. Метод не приемлем для контроля за лечением больного, так как антитела в крови сохраняются длительно и после эрадикации (до 3 лет). Специфические антитела к H. рylori, относящиеся к классу IgA и IgG, выявляются с помощью иммуноферментного анализа.
Дыхательный тест: пациент перорально принимает раствор, содержащий мочевину, меченую изотопами 13С или 14С. В присутствии H. pylori фермент расщепляет мочевину, в результате чего выдыхаемый воздух содержит СО2 с меченым изотопом углерода (13С или 14С), уровень которого и определяют методом масс-спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счётчика. В норме содержание стабилизированного изотопа 13С или 14С не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Дыхательный тест позволяет эффективно диагностировать реинфицирование, является методом выбора для контроля эффективности лечения.
Метод полимеразой цепной реакции (ПЦР) основан на определении ДНК H. рylori. ПЦР-диагностику можно осуществлять как в биоптатах слизистой оболочки желудка (инвазивно), так и в фекалиях больного, слюне (неинвазивно). Метод является самым точным методом диагностики хеликобактерной инфекции, особенно в тех случаях, когда бактерия приобретает кокковидную форму (после курса антибактериальной терапии) и другие методы дают ложноотрицательные результаты.
Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения. Из зондовых методов обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую рН-метрию разных отделов желудка.
При исследовании секреторной функции желудка методом фракционного желудочного зондирования для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг/кг). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг/кг) применяют для исключения гистаминустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД встречаются редко. Для их предупреждения за 30 мин. до начала исследования можно ввести в/м 2% раствора хлоропирамина или другой антигистаминный препарат в возрастной дозировке. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина – пентагастрин п/к в дозе 6 мкг/кг, который практически не вызывает побочных эффектов.
Определение рН содержимого разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального рН- зонда. Обычные показатели рН в желудке – 1,3–1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они снижены до 0,9–1,0. Удобно использовать рН-метрию для оценки действия лекарственных средств на процесс секреции соляной кислоты.
Больных с неосложнённой язвенной болезнью, хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с впервые выявленной язвенной болезнью; с осложнённым и часто рецидивирующим ее течением; выраженным болевым синдромом, не купирующимся при амбулаторном лечении; с язвой, развившейся на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний; дети из социально неблагополучных семей.