4. при хроническом гастродуодените и хроническом дуодените; язвенной болезни желудка и ДПК
Диагноз дисфункциональных расстройств желчевыводящей системы ставят на основании данных анамнеза, результатов физикальных и лабораторно-инструментальных методов обследования (УЗИ, микроскопического и биохимического исследования желчи).
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание:
1. на характер болевых ощущений (ноющая, схваткообразная боль, чувство тяжести в правом подреберье)
2. на иррадиацию болей
3. на связь с приемом пищи, длительность болевого синдрома. Болевой синдром имеет свои особенности в зависимости от вида
4. дискинетических расстройств и позволяет поставить предварительный диагноз уже на стадии сбора анамнеза. Болевой синдром часто сопровождается тошнотой, рвотой, иногда с примесью желчи.
При обследовании пациента необходимо исключить симптомы воспаления желчного пузыря:
1. симптом Кера – в области проекции желчного пузыря, расположенной у места пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с краем ложных ребер, появляется болезненность при глубокой пальпации во время вдоха;
2. симптом Мерфи – осторожное, мягкое введение руки в зону проекции желчного пузыря, и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность;
3. симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги;
4. симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинно-ключично- сосцевидной мышцы справа.
При физикальном обследовании необходимо провести:
1. измерение температуры тела;
2. осмотр видимых слизистых оболочек (склеры, конъюнктивы, уздечка языка) и кожных покровов для своевременного выявления желтухи холестатического характера;
3. определение напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно в правой подрёберной и эпигастральной областях.
Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования включают:
1. клинический анализ крови: лейкоцитоз (свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса; его выраженность коррелирует со степенью тяжести холецистита);
2. общий анализ мочи;
3. копрограмму;
4. биохимический анализ крови: билирубин и его фракции, холестерин, ACT, АЛТ, ЩФ, общий белок и белковые фракции, амилаза;
5. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
6. Фиброгастродуоденоскопию;
7. по возможности микроскопическое, бактериологическое, биохимическое исследование желчи.
Болевые приступы имеют схваткообразный характер и возникают в связи:
1. с сильными эмоциями;
2. со стрессами;
3. с нервно-психическими перегрузками;
4. со значительной физической нагрузкой (за счет повышения внутрибрюшного давления).
Схваткообразные боли протекают по типу желчной колики средней интенсивности, купируются самостоятельно или с помощью спазмолитиков. При глубокой пальпации отмечается сильная болезненность в области проекции желчного пузыря. Край печени у реберной дуги, ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Клинический и биохимический анализы крови, как правило, не отличаются от нормальных показателей.
Основным клиническим проявлением гипокинетической дисфункции желчного пузыря является характерный болевой синдром, чаще дистензионного характера: чувство распирания в правом подреберье, боли длительные, тупые, неинтенсивные, без иррадиации, характерна связь боли с приемами пищи (усиление) и уменьшение ее после дуоденального зондирования, «слепых» зондирований, приема холекинетических средств. Наряду с болью в правом подреберье больных беспокоят диспепсические явления: ухудшение аппетита, отрыжка воздухом, пищей, горьким (при наличии дуодено- гастрального рефлюкса), тошнота, реже рвота желчью, диарея, особенно после приема обильной жирной пищи в результате поступления в кишечник неадекватного количества несвоевременно выделившейся желчи. Как правило, пациенты этой группы имеют избыточную массу тела.
При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации по методу Образцова – Стражеско отмечается умеренная болезненность в области проекции желчного пузыря. Край печени у реберной дуги ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Харитонова, Боаса отрицательные.
Клинический и биохимический анализы крови не отличаются от таковых показателей у здоровых лиц.
При биохимическом исследовании желчи показатели свидетельствуют о нарушении коллоидной стабильности желчи, развившейся за счет застойного синдрома: холатохолестериновый коэффициент становится менее 10. Для выявления латентной недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, часто сопутствующей дисфункции желчного пузыря, целесообразно исследование уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови и копрологическое исследование.
Цели: восстановление нормального оттока желчи и секрета поджелудочной железы, для чего необходимо:
1. восстановить продукцию желчи;
2. нормализовать двигательную функцию желчного пузыря;
3. восстановить тонус сфинктерного аппарата;
4. нормализовать давление в двенадцатиперстной кишке.
Соблюдение режима дня (регулярные физические нагрузки в виде утренней зарядки, прогулки на свежем воздухе, плавание, туризм, спортивные игры).
Нормализация массы тела.
Лечебное питание.
Режим питания: частые приемы небольших количеств пищи (5- 6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоков. Из рациона исключаются газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они вызывают спазм сфинктера Одди.
При гипермоторной дисфункции для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры показано применение продуктов, содержащих магний: гречневая крупа, пшеничные отруби, пшено, различные виды капусты, морепродукты.
При гипотонии желчного пузыря показаны некрепкие мясные бульоны, нежирная сметана, растительные масла и яйца всмятку; салаты, заправленные растительным маслом. Для предотвращения запоров рекомендуются блюда, способствующие опорожнению кишечника: морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага.
Блюда готовятся в отварном и запеченном виде.
Медикаментозная терапия Медикаментозное лечение при дисфункциональных заболеваниях билиарного тракта зависит от формы дисфункции и характера основного заболевания.
При гипертонической форме дискинезии для купирования болевого синдрома в педиатрической практике чаще всего применяются миотропные спазмолитики:
1. но-шпа (таблетки по 0,04, ампулы 2% раствора по 2 мл) в возрастной дозе;
2. папаверина гидрохлорид (таблетки по 0,01 и 0,04, ампулы 2% раствора по 2 мл) в следующих суточных дозировках: от 6 месяцев до 1 года – 0,01, от 1 до 2 лет – 0,02, 3–4 года – 0,03, 5–6 лет – 0,04, 7–9 лет – 0,06, 10–14 лет – 0,1–0,2, разделенных на 2–3 приема. Разрешен к применению с 6 месяцев.
Препараты назначаются коротким курсом по 3–5 дней, поскольку все они обладают системным спазмолитическим действием. Спазмолитики из группы антихолинергических средств (атропин, метацин, платифиллин) ввиду большого количества побочных эффектов назначаются редко. В клинической практике сегодня широко используется периферический спазмолитик мебеверин (дюспаталин, капсулы по 0,2) по 1 капсуле 2 раза в день, разрешен к применению с 12 лет. Как правило, современные препараты обладают комбинированным действием: спазмолитическим, холеретическим, гепатопротекторным, что позволяет индивидуализировать и минимизировать проводимую терапию. Ниже мы приводим характеристики некоторых комбинированных препаратов.