Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. При развитии почечной недостаточности на фоне острого постстрептококкового ГН необходимо исключить быстропрогрессирующий ГН (БПГН), проявляющийся прогрессирующим увеличением концентрации креатинина в крови за короткий промежуток времени и НС. При остром посгстрептококковом ГН ОПН имеет кратковременный характер и функции почек быстро восстанавливаются. Для БПГН, связанного с микроскопическим полиангиитом, характерны признаки системной патологии и АНЦА в крови.
При экстраренальных проявлениях патологии необходимо исключать поражение почек на фоне системных заболеваний и геморрагического васкулита. Для исключения системной патологии исследуют кровь на наличие маркёров: LE-клеток, антител к ДНК, АНФ, волчаночного антикоагулянта, антинейтрофильных цитоплазматических AT (АНЦА), антифосфолипидных и антикардиолипиновых AT. Также определяют концентрацию криопреципитатов.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефритический синдром, период начальных проявлений с нарушением функций почек.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит, изолированный мочевой синдром, период обратного развития без нарушения функций почек.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефротический синдром с гематурией и АГ, переход в хронический гломерулонефрит с нарушением функций почек.
Общие принципы лечения острого постстрептококкового ГН включают соблюдение режима и диеты, проведение этиотропной и патогенетической терапии в зависимости от особенностей клинического течения и осложнений заболевания.
Режим. При выраженных экстраренальных проявлениях в течение 7–14 дней – строгий постельный, далее 2–3 недели постельный до исчезновения экстраренальных симптомов, ликвидации макрогематурии. Вставать с постели разрешается при снижении эритроцитов мочи до 30 в поле зрения, протеинурии – до 1%о. После этого режим полупостельный. К 5–6 неделе режим доводят до палатного.
Диета с исключением соли, ограничением жидкости и белка. Соль даётся на 4–5 неделе на руки – 0,5 г/сутки, к 8 неделе до 1,5 г/сутки, с постепенным увеличением до % нормы. На протяжении первых двух лет пища должна быть слегка недосоленной.
Суточное количество жидкости в разгар болезни должно быть равно вчерашнему диурезу с учётом экстраренальных потерь, а при отсутствии сведений о нём – 15 мл/кг/массы тела (неощутимые потери воды в сутки).
Больным с азотемией необходимо ограничение белка. В первый день после поступления назначают сахарно-фруктовый день: сахар, яблоки, груши, варенье, мёд. Могут быть рисовый или манный пудинг, булочки, сахарно-маслянные шарики 0,3х0,3 см, посыпанные сахаром и замороженные. Важно, чтобы ребёнок съедал предложенную пищу, ибо голодание вызывает катаболизм и повышение азотемии. В дальнейшем ребёнку предлагают рисовые и картофельные блюда, могут быть овощи – морковь, капуста, тыква; ягоды – черника, ежевика, брусника, клюква; крупы, сахар, мармелад, зефир, растительное масло, т. е. только растительные белки (белок 0,5–1 г/кг/сутки). К 3–5 дню расширяют диету, постепенно вводя молочный белок, к 7 дню белок составляет 2,5 г/кг (физиологическая норма). Расширение диеты проводится постепенно: сначала в рацион вводят яйцо, пшеничный хлеб, затем рыбу, творог и лишь потом мясо и поваренную соль для подсаливания (это соответствует диете №7). Длительность такой диеты не более 1 месяца, а затем показана диета, соответствующая столу №5 по Певзнеру, до 2–5 лет.
До 6 месяцев от начала ремиссии исключаются мясные, рыбные, грибные, куриные бульоны, копчености, острые приправы, консервы.
В первые дни болезни следует избегать продуктов, богатых калием (опасность гиперкалиемии), а в период схождения отёков рекомендуется калиевая диета: изюм, чернослив, арбузы, печёный картофель, сухофрукты.
При изолированном мочевом синдроме без экстраренальных проявлении острого постстрептококкового ГН обычно нет необходимости ограничивать режим и диету. Назначают стол № 5 по Певзнеру.
Вне зависимости от клинического течения заболевания необходимо проведение антибактериальной терапии с учётом чувствительности стрептококковой флоры. Чаще используют антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин внутрь в дозе 30 мг/кг в сут., в 2–3 приёма на 2 нед., или амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 20–40 мг/кг в сут., в 3 приёма на 2 нед. (амоксиклав, аугментин, флемоклав солютаб).
Вторым курсом оптимально применять макролиды II или III поколений:
1. джозамицин внутрь по 30–50 мг/кг в сут. в 3 приёма в течение 2 нед.;
2. мидекамицин внутрь 2 раза в день перед едой: детям до 12 лет по 30–50 мг/кг в сут., детям старше 12 лет по 400 мг 3 раза в сут. на 7–10 дней;
3. рокситромицин внутрь по 5–8 мг/кг в сут. 2 раза в день, не более 1 0 дней. Длительность антибактериальной терапии – 4–6 нед.
Некоторые специалисты назначают бициллин-5 внутримышечно в течение 4–5 мес.:
1. детям дошкольного возраста по 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед.;
2. детям с 8 лет – по 1 200 000 ЕД 1 раз в 4 нед.
При наличии аллергии оправдано чередование коротких курсов димедрола, пипольфена, супрастина, тавегила (по У-1 табл. 2–3 р/день).
Показаны курсы витаминов В6, А, Е (как стабилизаторов клеточных мембран).
Режим, диета, антибактериальная, антигистаминная и витаминотерапия составляют базисную терапию ОГН и назначаются всем больным независимо от клинического синдрома.
Базисной терапией практически исчерпывают лечение ОСГН, нефритического синдрома и изолированного мочевого синдрома.
При выраженной гиперкоагуляции с повышением концентрации фибриногена в крови более 4 г/л используют:
1. антиагреганты – дипиридамол внутрь по 5–7 мг/кг в сут. в 34 приёма на 3 мес.;
2. антикоагулянты:
3. гепарин натрия по 200–250 ЕД/кг в сут. 4 раза в день подкожно, 2–4 недели;
4. низкомолекулярные гепарины – надропарин (фраксипарин) кальция (подкожно 1 раз в сут. в дозе 171 МЕ/кг или 0,01 мл/кг курсом на 3–4 нед.), далтепарин (фрагмин) натрия (подкожно 1 раз в сут. в дозе 150–200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 ME, курс – 3–4 нед.).
При АГ у детей с острым постстрептококковым ГН в качестве гипотензивных средств, используют тиазидные диуретики и блокаторы медленных кальциевых каналов.
Из тиазидных диуретиков применяют фуросемид внутрь (в/м или в/в по показаниям) по 1–2 мг/кг массы тела 1–2 раза в сут., при необходимости дозу увеличивают до 3–5 мг/кг. Из блокаторов медленных кальциевых каналов используют нифедипин сублингвально в дозе 0,25–0,5 мг/кг в сут., разделяя общую дозу на 2–3 приёма, или амлодипин внутрь по 2,5–5 мг 1 раз в сут., до нормализации АД. При сохранении функций почек и отсутствии гиперкалиемии, а также в случае недостаточной эффективности блокаторов медленных кальциевых каналов назначают ингибиторы АПФ: каптоприл внутрь по 0,5–1,0 мг/кг в сут. в 3 приёма, или эналаприл внутрь по 5–10 мг/сут в 1–2 приема.
В качестве гипотензивных средств у подростков с острым стрептококковым ГН возможно использование блокаторов рецепторов ангиотензина II (лозартан внутрь по 25–50 мг 1 раз в сут., валсартан внутрь по 40–80 мг 1 раз в сут.). Значительно реже у детей применяют β-адреноблокаторы.
Больным с НС, сохраняющимся более 2 недель, стабильным повышением концентрации креатинина в крови (без тенденции к нарастанию и нормализации) при отсутствии возможности проведения биопсии почек следует назначить преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг в сут. (детям до 3 лет ‹2 мг/кг в сут.) в течение 2–3 нед. до восстановления функций почек.
Лечение эклампсии: